临床毕业论文
当代，论文常用来指进行各个学术领域的研究和描述学术研究成果的文章，简称之为论文。它既是探讨问题进行学术研究的一种手段，又是描述学术研究成果进行学术交流的一种工具。下面就是小编整理的临床毕业论文，一起来看一下吧。
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目前,44%~83%的机械通气病人在拔管后存在吞咽障碍,常出现误吸,易导致吸入性肺炎的发生,进而延长病人住院时间,增加死亡率及再插管率[3-4。因此,早期识别拔管后吞咽障碍具有重要临床意义,但目前国内尚缺乏相关研究。标准吞咽功能评估(SSA)是一种简便的吞咽功能筛查方法,本研究以电视X线透视吞咽功能检查(VFSS)为金标准,探讨SSA在机械通气病人拔管后误吸筛查中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2011年1—12月,选择我院ICU行机械通气治疗病人59例为研究对象,其中男35例,女24例,年龄34~65岁。带管时间52~185h。均为外科术后病人。入选标准:病人神志清,生命体征平稳,气管带管超过48h,能理解和执行治疗人员的简单指令,签署知情同意书。排除标准:声带功能障碍,口咽恶性肿瘤,脑血管意外,帕金森病及神经肌肉疾病,颈部手术,既往有其他原因的吞咽功能异常病人。
1.2 研究方法
1.2.1SSA所 有 病 人 于 拔 管 后24h内 进 行SSA。
首先检查病人:①是否意识清楚,对言语刺激有无反应;②能否直立坐位,维持头部位置;③自主咳嗽能力;④有无流涎;⑤舌的活动范围;⑥有无呼吸困难;⑦有无构音障碍,声音嘶哑,湿性发音。如上述指标均无异常,进一步行吞咽水试验。病人直立坐位下依次吞咽5mL水3次,60mL水1次,在每次吞咽前后观察有无:①水漏出口外;②缺乏吞咽动作;③咳嗽;④呛咳;⑤气促;⑥吞咽后发音异常如湿性发音等。如病人上述过程中出现任意一项异常,即终止检查,认为病人SSA为阳性,提示可能存在误吸。如病人上述检查均未出现异常,则认为病人SSA阴性,不存在误吸。所有病人的吞咽功能检查均由同一人完成。
1.2.2
VFSS检查 拔管后24h内行VFSS检查,采用盲法由ICU住院医师和放射科高年资医师对病人的VFSS情况进行反复评定。参考文献[5方法,采用岛津SHIMADZU数字胃肠机进行透视采集,详细观察吞咽的动态过程,了解病人吞咽功能和解剖结构及有无误吸等异常征象。误吸为造影剂进入喉前庭达到声襞以下,隐匿性误吸为VFSS发现误吸后1min不出现咳嗽或其他临床不适症状。如病人存在明显误吸,则立即停止检查。
1.2.3 肺炎诊断 追踪病人正常进食或进水后有无肺炎发生。肺炎的诊断按照卫生部2001年制定的院内感染诊断标准[6。
1.3 统计方法
应用SPSS17.0软件进行统计学分析,数据间比较采用χ2检验。以VFSS作为判断误吸的金标准,计算SSA对误吸诊断的灵敏度、特异度、阳性预测值和阴性预测值。
2 结 果
2.1
SSA对误吸诊断的可靠性本组56例病人完成VFSS检查,其中30例存在误吸。以VFSS为金标准,SSA筛查对误吸诊断的灵敏度为86.7%,特异度为65.4%,阳性预测值为74.3%,阴性预测值为80.9%。见表1 。
2 . 2 隐匿性误吸病人的SSA筛查结果VFSS检查发现14例病人表现为隐匿性误吸,其中11例SSA筛查阳性,3例筛查阴性。
2 . 3 SSA筛查对肺炎风险的预测本组59例病人正常进食后,有7例发生肺炎,SSA筛查阳性病人发生率为20%,SSA筛查阴性病人均未发生肺炎,SSA筛查阳性和阴性病人的肺炎发生率比较差异有显著性(χ2=3. 67, P<0.05)。
3 讨 论
机械通气病人在拔管后常存在吞咽功能障碍,但在临床中往往被忽视。早期发现吞咽障碍,最大程度减少误吸性肺炎等并发症发生,对病人具有重要意义。然而,国内尚缺乏机械通气病人拔管后误吸筛查相关研究。尽管VFSS是目前国际公认的评估病人吞咽障碍的金标准[7,但其检查费用较高,需将病人转运到放射科进行检查,要求病人具备一定的体力,并接受X线照射[8,本研究中有3例病人因无体力支撑坐位而无法完成检查。对于机械通气治疗后的症病人,VFSS适用面较窄,因此不能作为吞咽障碍的筛查方法。
SSA 量表由ELLUL等人于1996年首先报道,专门用于评定病人的吞咽功能,目前使用也较广泛,在国内外研究中具备良好的信度和效度,较高的灵敏度和特异度[5,9。SSA评定内容由易到难,分别评估病人的意识状况、体位控制及唇、舌、咽等结构的功能,再行进一步吞咽水试验,从5mL逐步增加到60mL,出现任一异常征象即终止试验,避免了检查中病人出现大量误吸的风险,提高了筛查试验的安全性。SSA不需要专门的设备,只需用压舌板等工具及少量的水便可判断出病人有无吞咽障碍,病人易于理解与接受;临床医护人员经短期培训均可掌握[10。
吞咽是一种高度协调复杂的神经肌肉反射性运动,按其神经反射机制分为口腔期、咽期、食管期。拔管后吞咽障碍病变主要集中在口咽期,其最重要的并发症为误吸,因此对于误吸的诊断是临床评定的主要目的。在误吸的筛查试验中,诊断的灵敏度和特异度是最重要的指标,且越接近金标准越好。
本研究中,我们以V FSS作为诊断标准,观察SSA对误吸的诊断情况,结果显示,SSA诊断误吸的灵敏度为86.7%,特异度为65.4%,阳性预测值为74.3%,阴性预测值为80.9%,具有较高的灵敏度和特异度,与既往文献报道相似[5,表明SSA是临床应用中一个有价值的筛查工具。床旁吞咽功能筛查工具对隐匿性误吸的诊断是国内外研究中较为关注的问题。本研究显示,SSA对隐匿性误吸具有良好的诊断作用,在14例隐匿性误吸病人中,SSA筛查提示有11例病人存在误吸风险。这与SSA筛查评估的项目较为全面有关[10。因此,在临床工作中对拔管后病人可采用SSA方案进行早期筛查和评定以发现吞咽障碍,并给予饮食指导、体位调整等早期吞咽功能训练[11,以减少误吸性肺炎等并发症的发生。
肺炎是误吸最严重的并发症,可延长机械通气病人住院时间,增加病死率和再插管率,不利于病人的预后[3。本研究中,59例拔管后病人正常饮食后有7例病人(11.9%)发生肺炎,其SSA结果均为阳性,而SSA筛查阴性的病人均未发生肺炎,两组间肺炎发生率的差异有显著性,提示SSA筛查对机械通气病人拔管后肺炎的发生具有良好的预测价值,可以为临床预防拔管后误吸性肺炎提供依据。
需要指出的是,本文研究对象均为机械通气治疗后的重症病人,入选病例数偏少,今后将进一步扩大样本量,更准确地评价SSA的应用价值。
综上所述,SSA能灵敏地发现机械通气病人拔管后的误吸,对于隐匿性误吸也有良好的诊断价值,且SSA本身使用方便安全,病人易于接受,是临床评定拔管后吞咽障碍较好的筛查工具。
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