循证医学下临床病理学位研究生培养策略论文
摘要：临床病理专业学位研究生是病理学专业重要的后备力量，如何更好地运用循证医学理念培养适应时代需求的病理专业学位研究生是一个值得关注的研究生教育问题。改变传统的教学内容和教学模式，提高学生学习兴趣，使其快速掌握行业最新信息，鼓励学生积极参与学术讨论以及制订多元化的考核标准，提高研究生的培养质量，培养合格病理学人才。
关键词：循证医学；临床病理；专业学位研究生
循证医学（Evidence-BasedMedicine，EBM）意为“明确、明智、审慎地应用最佳证据做出临床决策的方法”，也就是“遵循证据的医学”[1]。循证医学的理念和教学模式已经渗透到临床医学教学、疾病分析和诊断模式以及临床科研的各个领域中。随着分子生物学的迅猛发展，临床病理学的诊断模式发生了巨大的变化，已经由传统的显微镜下诊断模式转向临床-病理-免疫-分子结合以及个体化的诊断模式。循证医学强调任何医疗决策都应建立在认真、明智地使用现有的能够掌握到的最佳证据的基础上，注重创新、终身学习和自我教育。目前，临床病理学专业学位研究生总体数量较少，毕业去向相比于学术学位及临床的研究生，更易进入各地大医院病理科，而医院选择病理学研究生时更看重的是实际工作能力、创新能力以及自身综合素质，这显然对以往缺乏病理专业系统培训的培养模式提出了挑战。因此，将循证医学的理念贯穿到临床病理专业型研究生的培养模式中，是培养能够紧跟时代要求、最大限度适应临床需求的病理学研究生的关键。
1在临床病理专业学位研究生培养模式中应用循证医学的必要性
循证医学是近十年来现代医学实践中迅速发展起来的一门新兴学科，其含义为遵循证据的医学，也就是指慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，同时结合临床医师个人专业技能和多年的临床经验，制订最佳的诊治措施。病理诊断在疾病诊断中的作用非常重要，目前各级医院存在病例数快速增长、病理医师培训制度缺乏、临床和病理沟通不畅、优秀技术员缺乏等因素，造成病理诊断的风险性越来越高，过去单纯光镜下依赖经验的诊断带有过多的主观性，在不同地区和不同病理医生间诊断的重复性较差，例如宫颈上皮内瘤变分级、宫颈或乳腺原位癌是否有早期浸润等问题，不同的病理医生依据主观经验可能会有不同的理解和诊断。因此，教会学生树立循证医学的观念，寻找所能获得的最佳证据，能够最大限度地提高诊断的准确性。另外，我们现在处在知识和信息爆炸的年代，在专业学习中，努力跟上病理发展的前沿，具有创新的思维、开阔的思维，教会学生使用发达的网络系统协助诊断，运用循证医学的理念也非常重要。例如，带教教师诊断的少见疾病，学生会运用网络搜索最新的文献报道，并且能够提出更加支持诊断的新的辅助诊断方法，这样的研究生更适应时代的需求。从就业角度来说，病理医生的培养需要一定的专业环境和培养周期，至少需要4~5年的专业训练后才能独立承担部分诊断工作，因此，用人单位都希望能尽量缩短培养周期，减少培训成本，要求应聘对象具备较好的专业知识，经过正规的专业技能培训，具备一定的专业工作能力。因此，改变传统的.教学模式，运用循证医学，在较短的时间内使专业学位研究生较全面地熟悉病理临床技能是至关重要的[2]。
2循证医学在临床病理专业学位研究生培养中的应用
EBM实践包括5个方面：（1）提出临床实践中需要解决的问题；（2）高效率寻求解决问题的科学依据；（3）严格评价证据的真实性和可行性；（4）将评价结果用于临床实践；（5）对开展的临床实践做出效果评价。顺应这些实践准则，我们尝试对临床病理专业学位研究生培养的教学内容和模式进行改革。
2.1教学内容改变
首先，我们希望学生能够提出临床实践中需要解决的问题，因此在课程内容中加入由专科临床医生带教的课程内容。目前我们科室有6个亚专科病理组，带教过程中发现，单纯的病理形态讲述很难激发学生的兴趣，也难以使其提出问题，于是我们在对学生来说较难的章节中，如软组织、骨关节及淋巴造血系统章节等，穿插由其他学科及临床医生讲授的课程。例如，讲述软组织和骨关节系统疾病时邀请放射科医生讲述部分相关内容，放射科医生从临床骨关节肿瘤的实例出发，结合X光片讲述病理和影像结合对于骨关节肿瘤诊断的重要性，再结合病理专科讲述肿瘤的镜下形态学特点，学生就很容易接受并且印象深刻，也常常能够提出问题，共同讨论。其次，要教会学生如何高效率寻求解决问题的科学依据。在专业学位研究生的课程教学中，我们会有意识地推荐一些专业的站，比如中国病理学专业网、华夏病理网以及常用的医学文献数据库Medline和中文生物医学文献数据库等，并且提供目前世界上经过评价的文献数据库（CochraneLibrary、BestEvidence）或相关的杂志（Evidence-BasedMedicine、ClinicalEvidence）、书籍（Evidence-basedEndocrinology）等的检索查阅方法，教会学生如何检索所需要的专业信息。当诊断中遇到少见问题和疾病时，学生能够迅速查找专业网站，快速得到所需要的专业信息。随着个体化医疗时代的到来，病理学家除了要掌握传统的形态学方法外，还需要新的工具手段，越来越多的疾病病理诊断需要依靠形态、免疫表型、临床特点及分子生物学等手段紧密结合，MICM（形态+免疫+临床+分子）的诊断模式已经越来越受到推崇，如果不了解免疫及分子生物学的方法，就很难在日常工作中快速和准确应用。因此，我们也要求研究生参与病理技术的学习，如常规石蜡切片、冰冻切片及免疫组织化学染色等，安排他们学习部分分子病理学的诊断技术，如原位杂交、FISH、实时定量PCR（qRT-PCR）、免疫荧光、激光捕获、显微切割、组织芯片制作等。熟悉掌握了上述实验技术的原理、步骤及相关技巧，使研究生在了解未来病理学发展方向的同时，也受到探索意识和创新精神的熏陶，为今后进行临床病理诊断工作和科研打下良好基础[3]。随着医学模式由生物医学模式向生物-心理-社会医学模式的转变、全民素质的提高，使人们的法律意识日益增强，要求医生针对每一位患者提供不同的心理治疗和进行语言沟通。因此，EBM要求我们在教学的时候有意识贯穿人文素质教育的内容，使学生深切体会患者的疾苦，尊重患者的选择，考虑患者的意愿和喜好，学会与患者交流及沟通，最大限度地获得患者的支持与合作，提高依从性，产生最佳效果。患者参与制订医疗决策，能够在日后的工作中最大限度地减少医疗纠纷。
2.2教学模式改变
首先，我们尝试从以教师为主体的讲述转变为以学生为主体的讨论模式。例如我们从常见的乳腺病变实例讲起，提前一周布置病例，安排学生去查阅资料，让学生熟悉常见类型乳腺病变患者的临床表现，结合患者年龄、病情进展情况，先让学生分析可能的病变，然后观察HE切片，讲述病变形态特点、是否需要分子生物学检测协助诊断，引导学生积极思考，从中发现问题、分析问题并解决问题，将所学知识融会贯通。在讨论过程中，学生是主角，教师是配角，课堂结束时教师总结归纳学生讨论过程中存在的问题和注意事项，最后参考NCCN乳腺肿瘤诊治指南中的指导意见，讨论个体化治疗方案。这种方式能弥补纯理论教学的不足，对培养学生的临床病理诊治能力十分重要。其次，对于临床病理专业学位研究生，多元化的教学方式很重要。相对于学术型研究生，我们对于专业学位研究生的临床病理技能期望值更高，因此在对学生的考核上，科研论文只是毕业的必要条件，毕业考核还包括很多临床病理实践能力评估的内容。对于病理常见病、多发病切片，我们随机抽取进行考核。大体标本取材的考核，我们抽调中级以上医师，留取近两天符合考试要求的标本，进行实地取材考核。对于病理技术方面，石蜡切片和冰冻切片的制作均为必考内容。另外，分子病理学检测结果的判读和分析，如给出免疫组化、免疫荧光、qRT-PCR、原位杂交、测序等结果，要求研究生对结果进行判断分析，包括该结果的临床意义、报告中各种标记和数据的含义等，从而督促病理专业学位研究生掌握本专业最基本的技能，为今后工作的开展打下坚实基础[4]。从经验医学到循证医学是临床医学发展的必然结果，在未来的个体化医疗时代，要求新型的病理人才以传统的组织病理学方法为基础，学会结合其他创新工具，在提供诊断信息的同时，还应提供预后信息和药物疗效的预测信息，这对未来的病理医生提出了更高的要求。因此，应改革病理专业学位研究生的教育模式。
参考文献：
[1]SackeetDL，RosenbergWM，GrayJA，etal.Evidencebasedmedicine：whatitisandwhatitisn’t[J].BMJ，1996，31（23）：71-72.
[2]管小琴，赵涌，陈显兵，等.从病理学研究生就业现状谈培养模式调整的必要性[J].医学教育探索，2006，5（6）：582-583.
[3]周晓军.个体化医疗时代：临床病理研究生的机遇和挑战[J].医学研究生学报，2013，26（1）：1-3.
[4]余时沧，许森林，段江洁，等.硕士研究生临床病理实践能力的培养[J].国际检验医学杂志，2013，34（6）：759-760.
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