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中药熏洗法治疗类风湿关节炎临床研究的综述分析论文
类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）是一种以对称性、多关节炎症为主要表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病。本病的基本病理改变为滑膜炎，以掌指关节、近端指间关节受累为主，引起关节软骨和关节囊破坏，累及多关节、多系统，最终导致关节畸形和功能丧失[1]。据统计，我国RA发病率为0.32%～0.36%，目前临床尚无特效的治疗方法。本病发病年龄多在25～55岁，其中女性发病率比男性高3～5倍[2]，临床上治疗RA的药物主要包括非甾体类抗炎药（NSAIDs）、改善病情抗风湿药（DMARDs）以及糖皮质激素等[3]。以DMARDs为代表的药物可以防止病情恶化和缓解关节组织破坏，但其存在诸多不良反应，如肝功能损害、消化道反应以及易诱发感染，同时部分患者疗效不佳，使其临床应用受到一定的限制[4]。近年来，生物制剂治疗本病疗效明显，但由于患者需反复多次皮下注射，且价格非常昂贵，严重影响其临床应用[5]。以上治疗方案存在副作用大，或因经济原因，患者难以坚持治疗等不足。
RA属中医学“痹证”范畴，《中医大辞典》[6]中解释：“指风、寒、湿邪侵袭经络、痹阻气血，引起以关节、肌肉酸痛拘急为主症的一类疾病。”《素问·痹论》中提到“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”。近年来，中药熏洗法治疗RA取得了较好的临床疗效，且该疗法具有操作简单、经济、安全等优点。中药熏洗法是根据中医辨证论治的原则，由中药配伍组成熏洗方剂，利用中药煎液趁热在皮肤或患处进行熏蒸、淋洗，借助药力和热力的双重作用，透过皮肤直接作用于机体，从而达到治疗目的。它以“内病外治、由表透里、舒筋通络、发汗而不伤营卫”为主要特点，在中医外治法中占有重要位置[7]。在动物实验研究方面，陆继娣等[8]发现，中药熏洗可以下调大鼠血液中异常升高的致炎因子血清肿瘤坏死因子-α（TNF-α）的水平，抑制关节滑膜中白细胞介素-1β（IL-1β）的表达。刘明岭等[9]也发现中药熏洗可上调大鼠血清中细胞因子IL-4、IL-10水平，下降干扰素-γ、TNF-α水平，且存在一定的量效关系，因此中药熏洗法抗炎作用机制可能与调节Th1/Th2平衡有关。本文通过检索知网、万方、维普等数据库近年来相关文献，对中药熏洗法治疗RA的临床研究进展综述如下。
1 中药熏洗方的选择
1.1 蠲痹熏洗方 出自清·程国彭《医学心悟》。药物组成：艾叶、透骨草、伸筋草、舒筋草、威灵仙、白芷、桂枝、仙茅、干姜各30 g，夏枯草、千年健各60 g，细辛、红花各20 g，川乌、草乌各15 g。吴建梅等[10-11]运用该方加减治疗RA活动期患者。对照组口服西药常规治疗，治疗组在对照组基础上加用蠲痹汤熏洗，30 d为1个疗程，共3个疗程。结果显示，治疗组在关节压痛、肿胀及晨僵等方面改善优于对照组（P < 0.05）；在降低红细胞沉降率（ESR）、C-反应蛋白（CRP）、类风湿因子（RF）等实验室指标方面较对照组更为明显，且DAS28评分和疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分下降更为显著，差异有统计学意义（P < 0.05）。因此，在西医常规治疗基础上加用蠲痹汤熏洗治疗RA疗效优于单纯西药治疗。
1.2 伤科熏洗方 药物组成：川芎、桑枝各30 g，羌活、独活、伸筋草、艾叶各20 g，透骨草、花椒各15 g。熊鹏程等[12-13]探讨伤科熏洗方治疗RA的疗效及对患者TNF-α和IL-1β水平的调节作用。治疗组采用伤科熏洗方联合西药治疗，对照组仅用西药治疗，共4周，观察两组临床疗效以及治疗前后临床症状和实验室指标变化。采用ELISA法检测患者血清TNF-α和IL-1β水平。结果显示，治疗组在临床症状改善和TNF-α、IL-1β水平下调方面明显优于对照组。在动物实验中，该结果也同样得到验证。经伤科熏洗方治疗后，佐剂性关节炎（AA）大鼠足趾肿胀明显消退，炎症指数降低，病理改变减轻，血清TNF-α和IL-1β水平明显下降。因此，伤科熏洗方能够下调患者血清TNF-α和IL-1β水平，从而达到治疗效果。
1.3 独活寄生汤加减 独活寄生汤出自《备急千金要方》。药物组成：三七、当归、川芎、独活、羌活、威灵仙、桑寄生、秦艽、防风、桂枝、麻黄、川乌、草乌、寻骨风、伸筋草、透骨草各30 g，细辛、乳香、没药、木瓜、五加皮各20 g。秦祖杰等[14]
通过对独活寄生汤加减，运用口服联合外用熏洗法、西药柳氮磺胺吡啶三联疗法，与对照组口服柳氮磺胺吡啶、美洛昔康比较，治疗组在改善临床症状与体征，降低ESR、CRP水平方面优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。
1.4 舒筋固本方 药物组成：羌活、独活、桑寄生、桑枝、川芎、当归、熟地黄、杜仲、牛膝、桂枝各10 g，葛根、党参、白芍、千年健、忍冬藤、枸杞子、枳壳、乌药、丹参、败酱草、山药各20 g，橘红30 g，甘草6 g。此方亦为独活寄生汤基础上加减。郑虹[15]观察舒筋固本方治疗寒湿痹阻型RA的临床疗效。对照组口服醋酸泼泥松、甲氨蝶呤，治疗组在对照组基础上辅以熏洗治疗，疗程14 d。结果显示，治疗组在临床总有效率方面优于对照组（P < 0.05）。因此，舒筋固本方熏洗联合西药口服治疗效果优于单纯口服西药。
1.5 除痹汤 药物组成：威灵仙、透骨草、伸筋草各60 g，羌活、独活、白芷各50 g，桂枝30 g，川乌、草乌、细辛各10 g。江星等[16]观察除痹汤熏洗治疗寒湿痹阻型RA的临床效果。对照组口服甲氨蝶呤、扶他林，治疗组在对照组治疗基础上加用除痹汤熏洗，每次15 min，每日1次，疗程3个月。结果显示，治疗组在改善患者局部症状体征方面明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；在实验室指标方面略优于治疗组，差异无统计学意义（P > 0.05）。因此，除痹汤熏洗法可以明显改善患者不适症状。 除上述熏洗方之外，另有众多学者运用自拟方剂同样取得良好的临床效果。归纳而言，目前临床用于治疗RA所采用熏洗方剂多为祛风除湿、补肝肾药物，另配伍枝、藤、叶、花等富含挥发油成分的植物。利用中药水煎液趁热在皮肤和关节患处进行熏蒸淋洗，借助热力，使中草药挥发油成分从毛孔进入，贯通经络，促进药物的透皮吸收，直达病所，从而达到治疗目的。如川乌、草乌、威灵仙、白芷、细辛、川芎、寻骨风、羌活、独活等祛风湿，通经络，行气开郁，胜湿止痛；桑寄生、杜仲、千年健补肝肾，强筋骨；当归、白芍补血活血，柔肝止痛；伸筋草、透骨草、海风藤、海桐皮、红花、艾叶等祛风胜湿，活血，行气止痛。
2 熏洗操作方法
2.1 熏洗液温度 中药熏洗法是指先将药液煮沸，利用热蒸汽对患处关节熏蒸；浸洗时，将药液温度控制在43～46 ℃，将肢体慢慢浸入药液，并用长镊夹纱布擦洗[17]。临床实际应用中，标准温度并未达成统一，多数以患者自觉舒适为宜；且经过文献检索发现，多数临床研究并未提及熏蒸和淋洗的具体温度。唐刚健等[18]通过调查发现，患者在进行膝关节熏洗时最舒适温度为（40.7±2.15） ℃，且不同的中药熏洗温度和时间对疾病的治疗效果产生影响，44 ℃熏洗组治疗后活动功能最佳，而41 ℃
熏洗组缓解疼痛最佳。这一结果与教科书略有不同。
2.2 熏洗时间和频率 熏洗法利用药液的热效应作用于人体。熏洗时，热药液可促进血管扩张，但持续用热超过30～45 min后，则血管收缩，机体为避免长时间受热而产生防御反应即继发效
应[17]。因此，熏洗时间不宜过长，以20～30 min
为宜，如需反复使用则必须间隔1 h，让机体组织有一个复原过程。目前临床运用时一般熏洗时间为20～30 min，每日1～2次，1个疗程为15～30 d。
3 熏洗结合其他综合疗法
在口服西药基础上进行熏洗法和其他综合疗法治疗RA，也取得较好疗效。如陈世云等[19-20]采用蜂针联合中药熏洗；阿孜古力·胡达拜地[21]在常规针灸治疗的基础上，配合中药熏洗治疗；张德丽等[22-23]采用中药熏洗配合中药贴敷法；刘蕾
等[24]观察中药熏洗法配合艾灸疗法等，均能够明显改善患者关节疼痛、肿胀、晨僵等症状，在实验室指标方面也优于单纯口服西药方案。周小红[25]采用熏洗结合TDP（特定电磁波治疗仪）局部照射能够显著提高止痛效果。由此可见，充分利用熏洗、针灸、艾灸、穴位贴敷等中医外治法，可发挥协同作用，且操作简便，疗效可靠。
4 讨 论
4.1 内服外用综合疗法为最佳治疗方案 RA病情复杂，迁延难愈，目前并没有特效的治疗方案，给患者及社会造成极大负担。中药熏洗法只是其中的一种治疗手段，应充分利用现代医学在RA早期诊断方面的优势，做到早诊断、早治疗。因此，在采用西药内服治疗的基础上配合中药熏洗，内外结合是治疗RA的最佳方案。
4.2 缺乏临床循证依据 目前临床学者选用方剂多根据自身用药经验，关于熏洗疗法不良反应报道少，试验对象筛选不严格，疗效不一，评价标准也多种多样，缺乏多中心、大样本且设计严谨的对照试验验证。
4.3 中药熏洗操作规范化亟待解决 熏洗法主要作用机制为热力和药力双重作用。但是，在实际熏洗操作过程中，操作者仍根据自身经验和患者自觉舒适度执行，如怎样根据患者证型选方、煎煮汤液方法、熏洗液温度、熏洗时间、熏洗频次及熏洗疗程等方面都缺乏标准和依据，导致患者治疗效果受到影响，又不易掌握，不利于熏洗法进一步推广。
因此，探寻治疗不同证型RA最佳熏洗方剂和最佳操作方法，挖掘更多循证依据，对推广熏洗疗法应用和熏洗法规范化研究具有重要意义，也是中医护理技术目前面临的重要课题。
5 参考文献
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