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讨论基于问题学习教学法在ICU临床中的应用论文
基于问题学习(PBL)的教学方法是一种以学生主观学习为主，教师引导为辅的新型教学模式，由Barrows 教授于1969 年在加拿大的麦克马斯特大学创立。随后，PBL 教学法逐渐在医学、护理学、药学等多个学科的教育中取得成功。临床药学是将药学专业知识与临床实践能力相结合的学科。对于重症加强护理病房(ICU)专业的临床药师教学而言，需要在一年培训期间内，使学员了解ICU 常见疾病和诊疗技术，熟悉医疗文书;分析和评价药物治疗方案，制订适宜的药学监护计划。因此，临床思维及发现问题与解决问题能力的培养十分重要。在以往的培训实践中，往往采用讲授式教学方法，学员常感到知识点枯燥难懂，实践时难以举一反三。而PBL 教学法则是在一个主动的学习氛围中，引导学员进行学习和思考，培养学员应对实际工作的能力。本文拟介绍我院临床药师培训基地ICU专业PBL教学实践的经验和体会。
1 PBL教学法的实施要点
PBL 教学法核心是基于问题式学习或以问题为导向的学习，具有开放性、广泛性、系统性和探究性等特点。PBL教学法对教师有很高的要求。对于ICU临床药师的师资来说，首先要熟练掌握相关学科知识，如医学基础知识、药学专业知识、临床药学专业技能和专业发展前沿;其次，要有缜密的逻辑能力，制订提纲，总结提问的重点;再次，还要有较好的组织能力，引导和鼓励学员解决问题;最后要能驾驭教学节奏，控制教学进度。在ICU 临床药师培训过程中开展PBL教学应本着循序渐进的原则，要求学员掌握坚实的学科知识;同时，要注意提高学员的口头表达、逻辑推理、总结归纳等能力。按照原卫生部临床药师培训指南的相关要求，ICU临床药师培训分为专业理论知识培训、综合素质培训、临床知识与技能培训、药物知识与临床用药实践技能培训、沟通与交流技能培训等。而PBL教学法更适用于具有基本的临床和药学知识基础的学员进一步培养临床用药思维和药学监护能力。因此，笔者推荐在药物知识与临床用药实践技能培训阶段开展PBL教学。
2 PBL 教学法在ICU临床药师培训中的应用举例
实施PBL教学时，带教药师应按照教学计划的要求，结合临床实际情况准备1～2 个典型病例，根据病历摘要，提出引导问题。在教学前一周将案例发给每位学员，供学员们进行预习并查阅相关文献。同时，告知学员，教学课上教师还会针对案例的药物合理使用、药学监护点以及药物不良反应等方面提出各类问题，要求每位学员均要发言，并说明解答的思路和依据。
2.1 应用实例
1患者男性，26 岁，体质量60 kg，肾移植术后2 个月，受凉后出现发热，体温39.2 ℃，咳嗽咳痰。先后给予阿莫西林/克拉维酸、头孢他定等药物治疗，症状逐渐加重，出现低氧血症、成人呼吸窘迫综合征(ARDS)。收入ICU 后，给予气管插管、机械通气辅助治疗，血常规显示：白细胞计数(WBC)为9.0×109 L-1，中性粒细胞比例(GR)为82.9%，血红蛋白(HGB)为107 g/L。胸片显示：肺纹理增粗，双肺大片状影。给予主要治疗药物头孢哌酮/舒巴坦、甲泼尼龙等。引导问题及学员答案。课程进行时，首先请学员阅读病历摘要，总结治疗要点并回答引导问题。回答过程中，教师可根据学员回答的正确性和完整性，进一步提问启发思考或引导讨论。回答完毕，由教师总结问题的答案并进行点评，对药物治疗中的难点可给予详细的讲解。例如，第1 个问题学员均基本回答正确。第2、3题学员回答均不完整。患者肾移植术后2 个月，为机会感染的高发期，除了常见的病原菌，还应排查病毒、真菌、肺孢子菌等机会病原菌，在初始治疗期间，也应覆盖上述病原菌。教师还可继续提问，引导学员制订适宜的药学监护计划。例如，患者血肌酐190 μmol/L，推荐的抗感染药物应如何使用?针对ARDS如何进行药物治疗?应用中有什么注意事项?通过这个病例，可以使学员了解肾移植术后患者肺部感染的症状、体征、辅助检查、常见病原体等与一般肺部感染患者存在较大差异，且不同感染发病有特定的时间点;初始治疗方案也与一般患者大相径庭。出现难以纠正的低氧血症、ARDS以及肝、肾功能不全等并发症时，往往会产生治疗矛盾问题，如抗菌药物需要根据患者肝、肾功能调整剂量，免疫抑制剂可能需要减量，糖皮质激素在特定情况下可以谨慎使用。
2.2 应用实例
2患者女性，57 岁，2009 年因慢性肾功能衰竭开始规律腹膜透析维持治疗，2012 年9 月12 日无明显诱因出现腹膜透析液混浊，后出现体温升高，达39.2 ℃，伴腹痛。查腹膜透析液常规显示：淡黄色、微混浊。血常规显示：WBC为14.61×109 L-1，GR 为78.8%，诊断为急性腹膜炎，9 月25 日收入ICU。入院后，给予美罗培南、去甲万古霉素等抗菌药物治疗，行腹透拔管术、床旁血滤，体温、WBC略有下降。10 月10 日停用其他抗菌药物，给予利奈唑胺600 mg，静脉滴注，bid。10 月11 日血常规显示：WBC 为3.47 × 109 L- 1，GR 为0，淋巴细胞(LY)为57.3%，单核细胞(MO)为33.4%，血小板计数(PLT)为165×109 L-1。10 月12 日血常规显示：WBC为2.43×109 L-1，GR为0、LY为63%，MO为29.6%，PLT为260×109 L-1。
教师不仅要引导学员学习腹膜透析患者腹膜炎的发病特点和治疗要点，还要使学员了解利奈唑胺特殊的不良反应，包括PLT减少、周围神经病变以及乳酸酸中毒等。同时，要求学员结合药品不良反应知识，进行不良反应的报告、评价和处置。这也是临床药师日常工作的重要组成部分。最后，还应向学员介绍案例并发的GR减少症具体的临床处理和转归情况。鉴于患者无感染中毒性休克指征，且WBC减少与更换药物有明显的时间关系，临床药师建议停用利奈唑胺，给予粒细胞集落刺激因子100 μg，每日1 次，对症治疗。10 月14 日血常规显示：WBC 为9.10×109 L- 1，GR 为41.6%。之后，换用其他抗菌药物，未再次出现WBC及GR减少。通过两个具体病例的PBL 教学，学员可以从中掌握肾功能不全患者的抗感染治疗和相关不良反应及处理。较以往死记硬背可更加客观地了解书本的知识，为以后参与临床药物治疗打下一定基础。
3 结语
随着时代的发展，单一的教师陈述性教学难以满足培养临床药学实用性人才的需求;而PBL教学实践中，针对师生共同感兴趣的专题展开讨论，激发了学员的兴趣，形成了努力学习、认真思考的学习氛围。同时，学员间相互启发，活跃了思维，强化了基础知识，提高了理论联系实际和临床思维能力。实施PBL 教学法，对带教药师也产生了深刻影响。通过对课程的准备，不仅提高了教师自身的教学设计能力、课堂管理能力和综合概括能力，通过师生互相讨论，还建立了融洽的师生感情，有效促进了教师教学质量的提高和学生知识的积累。
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