腮腺良性肿瘤切除术中改良美容切口的临床运用论文
腮腺的肿瘤占据了头颈唾液腺肿瘤的80%,并且其中80%的肿瘤为良性。在这些腮腺良性肿瘤中，多形性腺瘤占据了60%[1].传统的治疗方式是采用经典的“S”形切口，保留面神经的肿瘤切除。但该术式存在面部瘢痕明显，局部凹陷畸形，味觉出汗综合征，面瘫等并发症[2].而改良美容切口隐蔽、功能恢复及手术灵活性等优点，近年来在腮腺切除中应用广泛。但是，关于改良美容切口术式适应症的选择、并发症等问题，仍然值得进一步深入总结。因此，本研究结合临床应用，对改良美容切口的应用进行探讨。现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料
收集2012年3月至2015年4月，33例腮腺良性肿瘤患者。年龄30~65岁，男13例，女20例，平均年龄52岁。所有病例术前扪诊确定肿瘤质地、大小范围，并辅助进行针吸细胞实验，诊断为良性肿瘤。采用改良美容切口术式，进行保留面神经的腮腺切除术。术后病理：多形性腺瘤31例，腺淋巴瘤2例。发生在腮腺下极者25例，耳前部5例，耳垂部3例。位于腮腺浅叶31例，深叶2例。肿瘤最大为4.5 cm ×3 cm.
1.2切口设计
根据改良美容切口，在耳轮脚的根部即耳屏上方，沿耳屏游离缘内侧向下至耳垂，沿耳垂前皱纹绕过耳垂，至耳垂后沟。由耳垂后沟向上至耳廓后沟约2/3处，并沿耳垂后沟向上至耳廓后沟，在略高于外耳道上壁水平拐角，呈圆弧状入耳后发际。然后，根据腮腺肿瘤所在的部位以及所需暴露的范围，调整切口。切口可延伸到发际最低点，而在耳屏处的切口可以上延至耳轮角上部发际内。
1.3手术方法
患者行全身麻醉，头部后仰偏向对侧。消毒铺巾后，用美蓝在皮肤上划线。沿切口依次切开皮肤、皮下组织，于耳屏软骨表面泛起皮瓣，直至腮腺咬肌筋膜表面。小心分离耳垂处耳大神经的分支，并进行适当保护措施。暴露腮腺后极，在乳突尖上方及乳突表面下约1 cm处可寻找面神经总干，然后由此处开始寻找各分支。解剖过程中，小心保护面神经。按照区域性切除原则，切除肿瘤和周围正常腺体组织。术后，置负压引流管，7 d拆线后再加压包扎3~5 d.
2 结果
33例患者伤口均Ⅰ期愈合，未出现味觉出汗综合征，无涎瘘发生，对手术切口美观程度满意。20例患者出现轻度面部麻木，2周后恢复。2例腮腺深叶肿瘤切除患者，有轻微面部凹陷。6~24个月随访期内，1例患者复发。
3 讨论
腮腺最常见的良性肿瘤为多形性腺瘤，其次为腺淋巴瘤或者称为Warthin瘤。马大权认为[3]:腮腺的一些小的或者位于腮腺后下方的良性肿瘤，没有必要进行解剖面神经的腮腺切除，而是主张进行正常腺体组织内进行区域性切除。该方式最大程度的保留了腮腺组织的功能，减少了术后面部畸形和并发症的形成。但在手术适应症的选择，与经典手术切口的优缺点方面，需要综合考虑，从而满足功能和美容的.双重需要。
1980年Hagan和Anderson[4]提出了改良式美容切口：（1）起点位置较低，在耳屏前皮肤折线处；（2）切口的曲率在枕部发际线处和外耳道方向几乎水平，切口总长度减少；（3）切口距离发际线边缘至少5 mm,以避免损坏毛囊。此切口瘢痕隐蔽，可完成对全腮腺腺体及肿块的切除。近年来，该改良切口得到进一步的改良[5].进入耳后沟后，沿乳突-耳垂皱褶上约3 mm处，而不是乳突-耳垂自然皱褶走行，至耳廓后沟约2/3处转折（略高于外耳道上壁），继而进入发际，美观效果更佳。
余海等[6]通过78例美容切口在面部肿瘤切除的临床应用认为，改良美容切口，位置隐蔽，适用于以耳垂为中心8 cm范围内，颌面部良性肿瘤的切除。王涛[7]通过应用美容切口对12例腮腺良性肿瘤切除，认为美容切口适用于腮腺任何部位的良性肿切除。
Hagan和Anderson[4]认为美容切口与可完成对全腮腺腺体及肿块的切除，但不易暴露整个腮腺，增加了手术的难度。本研究中选取的33例临床病例均为腮腺区的良性肿瘤，且均位于耳垂中心6 cm的范围内，肿瘤小于4.5 cm×3 cm.因此，本研究认为改良美容切口适用于耳垂为中心6 cm的良性肿瘤，对于手术范围较大的恶性肿瘤，为充分暴露术野，仍需采取经典的“S”切口。
改良的美容切口与经典的 “S”切口相比，具有以下优点：（1）切口更加隐蔽，瘢痕减少；（2）保留了耳大神经，避免了耳大神经损伤造成的患侧耳垂区麻木；（3）腮腺筋膜破坏相对较少，腺体组织切除较少，腮腺导管分支破坏较少，减少了Frey症的发生和涎瘘出现的几率；（4）对于较大的肿瘤造成的面部畸形，可就近选择胸锁乳突肌肌瓣修复。缺点：对于范围大，位置较深的良性肿瘤，以及切除面积较大的恶性肿瘤，术野暴露不如经典“S”切口。同时，由于切口隐蔽，在一定程度上增加了手术的难度，需要手术者具有应用解剖学知识和熟练的操作技巧[8].
[参 考 文 献]
[1] 张志愿.口腔颌面外科学[M].北京：人民卫生出版社，2012:1 437.
[2] 谭小尧，张兴安，李果，等.腮腺多形性腺瘤改良术式与传统术式的对比研究[J].口腔颌面外科杂志，2011,21（5）:338-340.
[3] 马大权.腮腺肿瘤治疗探讨[J].中华口腔医学杂志，2003,38（2）：151-152.
[4]Hagan W,Anderson J.Rhytidectomy techniques utilized forbenign parotid surgery[J].The Laryngoscope,1980,90（4）:711-715.
[5] 邹芳，秦旭，陈卫民.腮腺切除术中除皱美容切口的研究进展[J].临床口腔医学杂志，2014,11:29.
[6] 余海，黄谢山，钟伟，等.改良除皱切口在颌面部美容学的临床应用[J].中国美容医学，2013,21（11）:13-15.
[7] 王涛.美容切口在腮腺良性肿瘤切除术中的应用[J].临床医学，2011,（11）:23-24.
[8] 常世民，柳春明，布静秋.美容切口在腮腺手术中的运用[M].中国美容医学，2008,17（3）:367-369.
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