肺部疾病治疗临床研究论文

肺部疾病治疗临床研究论文

　　目前电视胸腔镜手术（VATS）已成为胸外科主要手术方法之一，其微创和临床优势已成为共识［1］。传统VATS为3～4个切口，也作为临床应用的“金标准”，但其在胸部某些疾病的应用中也存在一定的问题，因而国外有作者曾对气胸等行单操作孔VATS，并取得了良好效果［2］，且已将其手术方式应用于肺癌肺叶切除术［3-4］。结合我院特点，我科自2008年1月至2010年6月,采用单操作孔VATS治疗肺部疾病158例,对其临床应用价值进行分析，探讨单操作孔VATS治疗肺部疾病的手术操作方法及临床应用效果。

　　1对象与方法

　　1.1临床资料

　　本组共158例,男117例,女41例；平均年龄40.67（15～83）岁。CT显示肺部病灶为肺部块影、结节、空洞、肺大泡（均＞1cm）、囊肿等；病灶位于右侧胸腔104例,左侧胸腔48例,双侧胸腔6例（肺大泡4例、结节2例）。术前明确诊断为良性67例,肺癌3例，其余患者为术中冰冻及术后病理检查确诊。全部病种包括：气胸及肺大泡67例、肺炎性假瘤23例、肺错构瘤13例、肺硬化性血管瘤3例、肺结核球44例、肺癌8例，158例患者的临床资料见表1。

　　1.2手术方式

　　手术方式采用双腔气管内插管、全身麻醉,健侧卧位,胸腔镜镜孔位于腋中线第7或第8肋间。根据病变部位（在第3、4、5肋间，腋中线与腋前线之间）另作1个约2～3cm切口作为操作孔，纯屏幕操作,采用腔镜切割缝合器完成楔形切除。双侧同期手术时先行右侧,重新摆放体位再行左侧。术中胸膜腔闭锁、粘连严重及出血者均在第9肋间增加一个切口，应用单向式肺叶切除术的手术切口［5］。本组共行病变局部切除151例,单肺叶切除7例，双侧胸腔同期肺手术6例。局部切除部位:右肺110例，左肺54例。肺叶切除部位:右肺上叶1例,右肺中叶1例,右肺下叶2例;左肺下叶3例。术后引流均一次性使用聚氯氟乙烯（PVC）28号引流管，引流管均置于胸顶（图1）。患者术后均在复苏室恢复或在胸外ICU不超过12h，若无禁忌证均回到胸外科病房。

　　1.3术后处理方法

　　术后疼痛处理均应用镇痛泵（5mgloadingdosefollowedby1～1.5mg/h），均早期促使患者下床活动。必要时应用非甾体类止痛药（泰勒宁或芬必得）。镇痛泵于引流管拔除的同时一起停止。均根据气体和液体量决定拍胸部X线片的时间，并根据胸部X线片结果决定是否拔除引流管。

　　2结果

　　2.1全组患者早期临床结果

　　158例患者无围手术期死亡和严重并发症，均无术中输血和使用相关血液制品。4例气胸同期行双侧手术；1例双侧肺结节患者同期行双侧肺楔形切除术，术中病理诊断均是肉芽肿性结节；1例肺癌患者行右肺上叶结节楔形切除术（术中病理诊断为肉芽肿性结节），左肺下叶结节术中病理诊断为肺腺癌而行左肺下叶切除术＋系统淋巴结清扫术。所有患者术后均在术侧观察孔处置入28号引流管，顶端均在胸顶，术后均无明显积液和积气，顺利拔除引流管。

　　2.2肺部良性疾病患者结果

　　肺局部切除患者平均手术时间18（5～60）min；平均出血33（5～95）ml，无术中输血；术中增加切口10例，其中6例为胸膜腔闭锁或粘连严重，4例为术中出血；术后平均住院时间2.5（2～4）d，平均住院费用17884（15476～25387）元。

　　2.3肺癌患者结果

　　单肺叶切除（包括淋巴结清扫）患者平均手术时间128min（50～220min）；平均出血量180（80～478）ml，术中未输血；术中因胸膜腔闭锁而增加切口1例；平均住院费用42385（38965～57695）元；术后平均住院时间4.7（4～7）d。

　　3讨论

　　由于电视胸腔镜技术的日益成熟和器械的更新，更主要的是专家操作技术的提高，使许多腔镜下的操作可以在同一操作孔中完成，带来更“微创”的效果［6］，许多作者均进行了尝试并积累了经验。

　　3.1单操作孔VATS的优势和缺点

　　单操作孔VATS应用于肺部手术的初衷是因为传统3个小切口胸腔镜的腋后线切口具有以下不足：一是由于背部肌肉层次多、血供丰富，易出血且不易止；二是术后腋后线切口，肌肉及神经损伤，患者常感疼痛明显；且有感觉异常和运动轻度障碍［2,7］。基于以上三点，单操作孔切口设计主要是取消腋后线切口，而相对延长腋前线切口约0.5～1.0cm，所有操作器械均由一个操作孔进出。同时腋前线切口相对延长后，此部位多为肋间肌，肌肉层次少，易止血且弹性高，故不会对机体造成更大的损伤，术后疼痛轻，对感觉和运动影响也较小。本组158例患者应用单操作孔VATS，其中152例均顺利完成手术。肺局部性手术者的手术时间、出血量和并发症、治疗费用均与传统三切口胸腔镜手术相当；而肺癌肺叶切除患者的出血量和手术时间均高于单向式VATS肺叶切除术［6］，分析其原因可能与手术操作者腔镜手术经验及单操作孔肺叶切除术自身技术要求高有关；另外器械进出相互干扰和角度问题也是影响手术的重要因素。单操作孔VATS切口设计自身也存在以下缺点：一个操作孔，所有操作器械均由此口进出，存在器械之间的相互干扰，经常存在一个器械进去之后，另外的器械无法进入或无法运动的情况。此外，对于靠近背侧或膈肌附近的病灶，显露差，给操作带来困难；器械需要反复，顺次进出，从而增加手术时间。另外对粘连严重的患者和术中出血可能导致手术无法操作。对初学者不易掌握，且容易造成周围器官及组织损伤。本组158例患者中有10例术中增加切口，其中6例为胸膜腔闭锁或粘连严重，4例术中出血，改为单向式肺叶切除切口，均顺利完成手术。

　　3.2病例的选择

　　由于手术切口设计本身有一定的缺陷，以此对病例的选择十分重要，否则无法顺利完成手术。从本组158例患者临床应用结果发现，肺良性疾病是单操作孔的最佳适应证，尤其是气胸或孤立性肺结节或肿块；而胸廓有改变或畸形者，胸膜有钙化或胸膜腔闭锁者不适合。单操作孔肺叶切除术，我们认为病例选择范围较之于传统胸腔镜要小，只有当手术操作熟练后才能应用；对于双肺下叶周围型肺癌且肺裂发育好的患者可以考虑［3］，但单操作孔对左、右隆突下淋巴结的清扫均较困难且风险大。单操作孔VATS切口设计总体遵循胸腔镜切口设计原则。但有下几点可供参考：

　　（1）镜孔（观察孔）距病灶要远（多用腋中线）；

　　（2）操作孔要根据病灶而定（腋前线与腋中线之间，第3、4、5肋间），但不能距病灶和操作部位太近，因为有时2～3种操作器械进入时，相互干扰无法完成操作，同时切割缝合器钳口无法张开，因此要有一定距离，有时远一点更有利于操作；

　　（3）操作孔要紧贴肋骨上缘，且要垂直，不要在皮下形成隧道。

　　总结本组手术患者的经验，单操作孔VATS可以完成大部分胸部良性疾病的手术治疗，且不增加手术时间、并发症及手术费用；相反还可以降低术后疼痛和感觉运动异常的发病率，具有一定的临床应用优势。而对于肺癌肺叶切除术，要根据自己的实际情况及患者的情况酌情应用。因此只要病例选择得当，单操作孔VATS可以作为适合患者选择的一种手术方式。

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