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关于意缺陷多动障碍亚型反应抑制能力研究
[论文摘要]注意缺陷多动障碍(ADHD)是儿童常见的一种精神疾病，它有不同的亚型。反应抑制是。ADHD执行功能的核心缺损，对反应抑制的研究能够帮助我们了解ADHD神经功能，也能够在一定程度上帮我们区分和诊断ADHD亚型。本文主要介绍了一些用于研究ADHD亚型反应抑制的常用方法，并且对于这些方法及其研究成果作了比较。
[论文关键词]ADHD；ADHD亚型；反应抑制；执行功能
注意缺陷多动障碍(Attention Deficit HyperactivityDisorder，ADHD)，是一种精神病学综合症，常发病于儿童时期。对于ADHD的描写，最早可以追溯到两百多年前。苏格兰博士Alexander记录了一些与ADHD有关的特征，包括注意力问题、焦虑、攻击性和学业不良、同学关系不佳等。后来George Still对ADHD患者的行为进行了深入的观察，并在1902年将ADHD描述为“异常的精神状况和行为控制的缺损”。自此，对ADHD的研究被正式提上议程。
20世纪70年代，研究者开始对ADHD产生了浓厚的兴趣，对ADHD发生的原因和治疗方式进行了一系列的探索，之后，与ADHD有关的文献描述越来越多，如微型的脑损、多动反应、多动症等。现在人们普遍认为ADHD的核心症状表现为，注意力缺陷、多动和易冲动。ADHD可能会对儿童产生明显的功能性影响，如导致学习困难、成绩较差，与家庭成员和同伴关系紧张及缺少自尊。ADHD发病于儿童期，但这种症状仍可持续到青春期和成年期。
目前，对ADHD及其亚型的诊断，主要以《精神疾病诊断和手册》(第四版)(the Diagnostic andStatistical Manual 0f Mental Disorders-Fourth Edition，DSM-IV)为标准。该标准由美国精神疾病学会多次修订而成。包括注意缺陷、多动症／冲动性两种典型症状。它将ADHD分为三种亚型：以注意力缺损为主型的注意缺损型(ADHD-I)、以多动冲动为主型的多动冲动型(ADHD-H)和既表现出注意力方面的缺损又表现出多动冲动特征的混合型(ADHD-C)。
一、反应抑制的缺损是ADHD执行功能的核心损伤
1.ADHD执行功能的核心损伤探讨
ADHD被人们普遍认为存在着执行功能障碍，但ADHD的执行功能并非所有方面都有问题，研究者对构成ADHD缺损关键因素的认识是不一致的。如，Karatekin等人认为ADHD是工作记忆受损；Barkley认为反应抑制是ADHD认知功能的核心缺损；Nigg认为ADHD主要是计划、注意的流畅性有缺损。
1997年，Barkley建立了一个关于反应抑制、持续性注意和执行功能的整合理论。他认为执行功能主要有五个重要的方面：反应抑制、工作记忆、情感动机控制、内化和重构。其中，反应抑制是ADHD认知功能的核心缺损。反应抑制的损伤直接导致了其他四个执行功能的损伤，从而减少ADHD患者对内部信息行为和自我导向行为的控制。因此，只有改善反应抑制，才能使其他四个执行功能正常化，使行为受到控制，否则个体注意力持续水平将继续降低，无法运用内部信息表征进行行为控制。
BarEley对于ADHD执行功能的核心损伤探讨，得到了众多研究者的支持及印证。Pennington运用持续性作业任务及停止任务测验，发现ADHD被试表现出行为抑制方面的缺损。Sergeant等人使用停止任务进行元分析，也发现相似的结论：ADHD的抑制能力受损。Nigg进一步指出，这种缺损无法用智商、共病、阅读障碍等因素解释，所以抑制能力的缺损可能是ADHD特有的。
也有研究者用抑制缺损来区分ADHD亚型。对于DSM-Ⅲ标准下的ADD(Attention Deficit Disorder)亚型，Sergeant等发现，反应抑制测验中，ADD，H(Attention-Deficit/Hyperactivity)儿童比正常儿童反应慢、错误率高；ADD~oH(Attention-Deficit/noHyperactivity)则反应速度较慢，错误率不高。Barkley也发现这两种亚型在认知测验中的表现有显著差异。与ADD/H儿童相比，ADD／noH儿童在知觉、动作任务上有损伤，但在唤醒、持续型注意任务中不存在损伤。这说明，有关速度和抑制过程的不同任务能够有效区分ADD/H和ADD/noH。然而，对于DSM-IV标准下的ADHD亚型，反应抑制任务也可以作为区分ADHD亚型的方法之一。Nigg等发现，ADHD-C男孩在行为抑制上存在缺损，ADHD-I男孩则没有。ADHD-C和ADHD-I女孩在抑制实验中无显著差异。Houdton等人发现ADHD-I和ADHD-C儿童在计划、场景转换上与正常儿童有显著差异，两种亚型间差异不显著。在反应抑制和言语持续任务上，只有ADHD-C与正常组有差异。
2.执行功能
执行功能(Executlve Function，EF)是指为了满足人们的较高需求，促使人们维持行为以达到预期目标的认知过程。它与额叶皮质有着密切关系。执行功能被看作是一种高级的认知过程，主要完成两方面的工作：
(1)对于任务所需技能、策略、资源的唤醒；
(2)对于保证任务完成的自我控制机制的使用。具体来讲，执行功能包括觉醒、处理新异信息、抑制无关信息、计划和策略的实施、行为监控等。执行功能受到损伤，当这种损伤轻微时，它的作用可用次级功能来调适；如果执行功能的损伤是显著的，将引起次级功能和认知系统中其他执行控制过程的损伤。
对执行功能的神经影像学研究表明，执行功能与额叶皮质有关。Baddeley认为，执行功能不仅涉及额叶的一些脑区，也与后部其他一些脑区活动有关。Barkley进一步指出，反应抑制和皮侧前额区有关，工作记忆与背侧前额区有关，抑制及集中注意与前额区有关。目前，对于ADHD脑成像研究的普遍结论是，ADHD存在着额叶皮层、纹状体、基底神经节的损害，额叶一基底神经节环路功能异常。
3.反应抑制
反应抑制是执行功能的一种。当发生变化或行为出现错误时，我们就必须对当前的行为进行抑制控制，以更好地适应环境。然而在这种情况下，ADHD却无法对行为进行掌控，这与他们反应抑制缺损有关。
对于ADHD反应抑制缺损的证据，首先来自于Barkley对ADHD儿童的行为观察。他运用父母教师评定量表发现，ADHD儿童是易冲动、控制力低的，他们经常在课堂上制造嘈杂声，上课随意讲话，活动过度；Campbell运用延迟满足任务发现，ADHD儿童在抵制诱惑、延迟满足等需要进行反应抑制的活动中存在缺损。
Barkley进一步将反应抑制分为三方面：抑制一个对先前事件的优势反应(反应冲突)；停止一个正在进行的反应(反应停止)；抑制与目标行为产生竞争的事件或反应(干扰控制)。
脑成像研究发现，反应停止与反应冲突是由不同的脑区域负责的。负责监控、调节冲突的脑区域主要是前额叶皮层，尤其是前扣带回；负责反应停止的脑区域主要是背外侧前额叶皮层、外侧眶额叶和扣带回皮层。
casey等人用脑成像技术比较了ADHD儿童和正常儿童反应抑制上的差别，发现ADHD儿童在右前额纹状体回路上有损伤，而右前额皮质与反应抑制有关，基底神经节和反应的执行有关。
二、反应抑制的研究方法及其成果
1.反应抑制的几种基本研究方法及研究成果
反应抑制在儿童发展中十分重要。对于反应抑制的研究，常用测量和实验方法。心理测量以威斯康星卡片分类测验(Wisconsin Card Sort Testing，WCST)和匹配熟悉图形测验(MatchingFamiliar Figures Task，MFFT)为代表。由于有关抑制的心理测量方法还不够完善，所以尚未被人们普遍接受。研究者更青睐用实验进行抑制行为(包括冲动行为)的研究，实验方法主要有斯特鲁普干扰(Stroop Interference)，反应/不反应(Go~oGo)和信号停止任务(stop—signalParadigm)等。
威斯康星卡片分类测验(WCST)是一种目前广泛使用的检测额叶执行功能的测验，主要用于测试抽象能力、概念形成、认知过程的转换能力和工作记忆等。这种测验没有时间限制，但如果被试完成测验时间太长就可能由于注意力分散或遗忘而影响测试成绩。研究者认为，ADHD儿童在WCST的变化任务中容易犯持续性错误，这与抑制控制的缺损关系甚密。何淑华运用该测验也发现，ADHD亚型存在着认知差异，ADHD-H儿童比ADHD-I儿童在WCST中犯更多的持续性错误，这表明各亚型的执行功能障碍不同。ADHD-C儿童的非持续性错误要显著多于ADHD-I儿童，这也表明ADHD-C存在执行功能障碍。
匹配熟悉图形测验(MFFT)要求被试在熟悉的图形中寻找一个数字去匹配一个标准图形。如果被试在该测验中表现出快速但错误的操作，则暗示被试存在着冲动或在反应执行中缺乏认知控制，因此被试在分析刺激和寻求正确变化时无法延迟反应。Salkind运用MFFT的研究表明，正常儿童年龄越大，他们反应的暂停性则越长，正确性也越大。冲动的儿童反应更快，错误更多。这些差别后来被研究者用来解释多动儿童存在着冲动控制障碍。
斯特鲁普干扰(stroop Interference)是一种研究反应冲突的常用范式。反应冲突主要指对某个刺激的反应存在两种或两种以上的选择，当这两种选择冲突时，需要抑制原先的反应优势。斯特鲁普干扰通常采用的实验任务是，先给被试呈现表示颜色的字词(如“红”字)，该字词的颜色与其意义是不匹配的，如用蓝色墨水写的“红”字，然后要求被试说出字词的颜色。其他类似的实验有白天一夜晚Stroop任务(Day-Night Stroop)、拍手任务(Trapping Task)。王勇慧、王玉风等人研究发现，ADHD儿童在解决反应冲突上存在着缺损，这种缺损不仅反映在行为指标上，也反映在脑区激活水平上。ADHD在完成Stroop任务时，前扣带回皮层的激活水平低于正常控制组。他们运用该任务发现，ADHD儿童总体的反应冲突控制能力与正常组无明显差别。ADHD-I和ADHD-C儿童在反应冲突上表现悬殊，提示他们应对反应冲突的认知神经机制可能不同。
反应停止的研究实验，主要有反应/不反应(Go/NoGo)和信号停止(stop-Signal)任务等。反应停止是指停止、抑制正在进行的反应。在Go/NoGo测验中，主试向被试呈现不同的字母(靶刺激)，被试必须根据要求做出不同的反应。对于需要按键(Go)的字母，如A、Y、L、P等，被试看到字母必须马上按键；对于不需要按键(NoGo)的字母，如X，被试必须停止按键。实验中，对于按键字母Go的指令呈现频率多于NoGo的字母，目的在于使被试对所有字母产生Go的优势反应。主试根据被试所犯的错误率来考察反应抑制能力。信号停止(stop-Signal)任务则要求被试在停止信号出现时，抑制对靶刺激的按键反应。Rubia等人在对ADHD儿童的研究中发现，ADHD儿童的反应停止能力要弱于正常儿童。比如，在完成信号停止任务时，ADHD儿童停止不恰当反应的正确率要低于正常儿童；停止“不需反应”刺激的反应能力也明显弱于正常儿童。
2.关于ADHD儿童反应抑制的其他研究
虽然，人们运用了各种研究范式去探索ADHD儿童的反应抑制能力，然纵观国内外研究，对于DSM-IV诊断标准下ADHD亚型反应抑制能力的研究并不多，研究结果也有差异。如，Houghton等人发现ADHD-I和ADHD-C儿童在抑制上与正常儿童有着显著差异，亚型间差异不显著。Nigg等人了型和非临床型(教师父母评定)ADHD男孩，发现无论采用何种诊断标准，其中都只有ADHD-C存在着反应抑制损伤。两种亚型都有反应速度上的缺损。王勇慧等人采用Stroop任务和GoNo/go任务相结合，研究了ADHD-I和ADHD-C两种临床诊断儿童的反应抑制，发现ADHD总体的反应停止能力弱于正常儿童，ADHD-C弱于ADHD-I。ADHD-C的反应冲突效应量比ADHD-I大。这些研究成果在一定程度上表明ADHD儿童和正常儿童反应抑制能力有差别，但是对于亚型间是否存在差别尚存在争论。我们分析，这可能是因为研究者采用不同诊断样本，也可能是由于研究者的研究范式不同。因此，我们在以后研究中必须明确亚型诊断标准及研究范式，这样才能使同类研究具有可比性。
三、对于ADHD亚型反应抑制的研究展望
ADHD被认为是目前儿童中最普遍的心理疾病之一。在我国的中小学生中，约有3％～10％的ADHD患者。反应抑制的缺损被认为是ADHD儿童执行功能的核心损伤。这种执行功能的损伤影响了工作记忆、情感动机控制、言语内化、重构等其他执行功能，从而影响注意和行为控制。对于ADHD亚型反应抑制的研究分析，我们发现，尚还存在一些问题。
1.ADHD亚型的区分
ADHD亚型的研究，是这几年国内发展心领域中的一个研究热点。ADHD儿童在我国中小学中普遍存在，因此对ADHD亚型的研究有着现实意义。由于前人在从事ADHD研究时，对ADHD亚型的区分度不够，因此造成了同类研究的比较困难。所以有必要将ADHD本身作出区分，以验证到底是ADHD亚型之一，还是所有的ADHD亚型，与正常儿童比较时在反应抑制能力上有差异，这是今后研究开展的内在要求。
DSM-IV将ADHD区分为三种不同的亚型，是基于ADHD不同的临床表现。以往，很多研究也表明各亚型和正常儿童之间存在着显著差异，但是亚型间的差异并不显著，这可以在一定程度上证明各亚型尽管有不同的临床表现，但是还是属于同一种疾病。但是，近年来，随着实验条件的改善和的应用，也有很多研究者指出，各亚型之间还是存在显著差异的。有研究者认为ADHD亚型可能分别是三种独立的疾病。如，ADHD-I可能是一种独立的病症，它本身又可以区分其他亚型(craison，1999)。这也需要今后有大量研究进行支持和论证。
2.研究范式的选择
用于考察ADHD反应抑制的研究范式很多。反应抑制本身具有复杂性，反应停止能力、反应冲突和干扰控制，是相互联系密不可分的。我们在利用某个范式进行研究时，可能还会受到其他额外变量的影响。如，用于研究执行功能反应抑制的一些方法，如变化任务(Change Task)、画圈任务(Circle Drawing Task)、反义词测验(Opposite Words of the Test of Everyday Attention forChildren)，它们尽管都是用于测量反应停止的，但是也测量了反应抑制的其他方面，如反应的执行、反应抑制的持续和认知的流利性等。因此，如何使用并借鉴已有的研究范式或者借助心理研究仪器，更精确地测量反应抑制，从而分离出各个反应阶段，是很有意义的。
如前人的研究并没有对ADHD在信号停止任务中的认知加工过程进行剖析，因此，我们很难进一步了解ADHD儿童的认知过程——他们到底是在哪个认知阶段弱于正常儿童：是他们的注意转移出现了问题吗?如，无法很快地把注意力从注视点转移到靶刺激。是他们的认知编码弱于正常儿童吗?如，无法把靶刺激出现的位置和键盘上按键位置进行匹配。还是他们的手眼动作协调差?如，即使听到停止信号，但在动作的执行上也比较困难。这些都是本研究未能解决的问题。因此，我们可以巧妙地将一些变量引进到已有的研究范式中，如在信号停止任务中加入“冗余信号效应”(Redundant SignalEffect，RSE)，通过改变反应任务和停止任务进一步来研究反应抑制。或者借助眼动仪等仪器，来帮助我们深层了解ADHD儿童的认知过程和认知特征。
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