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浅谈治疗牙隐裂引发的牙髓炎病例
【内容摘要】牙隐裂是常见的非龋性牙体疾病，临床较多见。牙隐裂早期临床症状不明显而容易被忽略，牙隐裂伴牙髓病变者的咬合功能受到较大影响，给患者带来很大痛苦。2006年对110例牙隐裂致牙髓炎的磨牙进行根管治疗后全冠修复，随访3年，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
收集因牙隐裂致牙髓炎的患者110例，男性83例，女性27例，年龄23～60岁。上颌第一磨牙43例，下颌第一磨牙31例，上颌第二磨牙20例，下颌第二磨牙16例。患牙病损类型近远中向裂纹72例,舌(腭)、颊尖折裂29例,颊舌向9例。110例患者牙龈无明显萎缩，松动Ⅰ度以内。
1.2 治疗方法
术前拍X线片，了解患牙牙周、根尖情况及牙根形态。将患牙进行带环粘接固定，调合后常规开髓、拔髓。牙髓有活力的患牙在局部麻醉下进行，3%过氧化氢溶液和生理盐水交替冲洗后，置氢氧化钙碘仿糊剂消毒根管，1周后复诊。采用常规法进行根管预备， 测量工作长度并试尖，氢氧化钙碘仿糊剂封药1周复诊，患者无不适症状，临床检查无异常体征即行常规根管充填术，观察1周后全冠修复。
1.3 疗效标准
成功：患者无自觉症状，咀嚼功能良好，患牙无松动或松动减轻， X线片示牙周膜阴影无增宽，根尖无阴影，根分叉无明显变化。改善：患者有轻微不适感，咀嚼功能良好，X线片示牙周及根尖组织无明显病变。失败：咬合不适或疼痛，影响咀嚼功能，患牙松动，X线片示根尖或牙周出现病变或原有根分叉病变扩大。
2 结果
110例患牙追踪随访3年，成功92例，成功率达83.64%;症状改善12例，占10.90%;失败6例，占5.45%，其中3例根尖出现阴影，1例出现新的根分叉病变，2例原有根分叉病变扩大。
3 讨论
牙隐裂又称牙微裂，通常是指牙表面有细微而肉眼不易发现的裂隙纹，这种裂纹是深入至牙本质的结构性裂纹，其位置接近牙髓，可引起牙髓病变[1]。隐裂牙多发生于上颌磨牙，其次是下颌磨牙和上颌前磨牙。本组患牙第一磨牙74例(67.27%)明显多于第二磨牙36例(32.73%)，可能由于第一磨牙萌出时间最早，又是咀嚼系统的核心，承担的合力最大。上颌磨牙63例(57.27%)多于下颌磨牙47例(42.73%)，上颌处于咀嚼的被动状态，较容易出现病理性磨损。隐裂位置常与某些窝沟的位置重叠并向一侧或两侧边缘嵴延伸，上颌磨牙隐裂常与近中舌沟重叠，下颌磨牙隐裂常与近远中发育沟重叠，并越过边缘嵴到达邻面，亦有与颊舌向重叠的颊舌向隐裂。
牙隐裂产生的因素很多。
(1)牙齿结构薄弱环节是隐裂产生的内在条件。多数隐裂发生在牙尖之间的窝沟区，该区域是牙齿发育时期的钙化结合区，抗裂强度低，受正常牙合力时容易产生应力集中[2]。研究认为磨牙发育沟处的釉质内部和牙颈部，由于不同组织交界处各组织之间的弹性变量有差异，存在应力集中现象，其有效应力明显高于其他部位。
(2)创伤性合力是隐裂发生的重要致病因素。当病理性磨损出现高陡牙尖时，牙尖斜面也明显增大，正常咬合所产生的水平合力也增加，形成创伤性合力，使窝沟底部的釉板向牙本质方向加深加宽，这就是隐裂纹的开始，在力的作用继续下，裂纹逐渐向牙髓方向加深。
(3)牙尖斜面(承受合力部位)是隐裂发生的易感因素，牙尖斜面愈大，所产生的水平合力愈大，隐裂发生的机会也愈多。
牙隐裂是导致牙折裂、牙髓炎、根尖周炎甚至牙缺失的主要因素之一，牙隐裂处理越及时，牙髓病变发生率越低。多数隐裂牙最初症状不明显，常延误治疗。细小隐裂纹和正常发育沟难以区分，容易漏诊;实际裂纹深度肉眼难以判断，易导致治疗的不彻底。对隐裂牙的早期诊断，可以通过询问病史与临床检查，特别是利用染色检查、咀嚼检查等方法帮助确诊。临床资料显示，牙髓失活后，无髓牙随着牙体有机物和生物性能的改变，脱水变脆对颌力的耐受性能差[4]，抗折能力相应降低。在牙体治疗过程中，因牙体缺损、牙体组织的完整性受到破坏，尤其是经过牙髓治疗后的牙齿，牙隐裂甚至折裂的几率自然就大大增加。对于伴有牙髓炎症状的隐裂患牙，进行完善的根管治疗并全冠修复是保存患牙的有效方法。本组患牙先行牙圈保护，在牙髓治疗完成后，再行全冠修复，是考虑患牙在经过治疗后以能否行使正常的咀嚼功能为全冠修复的前提条件。在隐裂牙及折裂牙的牙髓治疗过程中，还应避免过多的磨除牙体硬组织，充填时不应使用过大的压力， 以免加重患牙的裂隙。
牙隐裂是临床常见疾病，具有隐匿性、渐进性和不可复性，因此，临床上对隐裂牙的诊断与治疗必须具有前瞻性，以认真、细致、积极的态度尽早作出诊断，及时进行治疗，防止进一步发展，达到保留天然牙齿和牙列的完整性，并保持其功能的目的[5]。隐裂牙的发生具有对称性，提示临床医师在治疗患牙的同时要有全面观，仔细检查同侧或对侧(颌)同名牙，早期发现，引起重视，提前全冠保护以避免牙髓病及根尖周病的发展。
【参考文献】
[1]薛志国.132例磨牙隐裂的疗效分析[J].山西职工医学院学报,2008(2):32-33.
[2]杨彦春，周继祥.后牙大面积残冠患者CEREC全瓷嵌体修复后牙周临床指数研究[J].实用临床医药杂志，2009(11)：16-19.
[3]鲁巧慧.瓷纳美复合树脂修复215例牙体缺损体会[J].实用临床医药杂志，2008(9)：53-54.
[4]李小蓉.隐裂牙、折裂牙综合治疗的临床体会[J].中华医学研究杂志,2007(4)：332-333.
[5]王光华.彭式韫.牙体修复学[M].3版,北京:人民卫生出版社，2007：278.
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