两种鼻中隔手术后并发症的比较研究
[摘要] 目的 比较鼻内镜鼻中隔黏膜下切除术和鼻内镜改良鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲术后并发症的发生情况。 方法 整群收集2010年4月―2015年1月在该院耳鼻喉科住院治疗的鼻中隔偏曲患者384例，随机分为鼻中隔黏膜下切除术组(A组) 191例和改良鼻中隔成形术组(B组)193例，A组采用鼻内镜鼻中隔黏膜下切除术治疗，B组采用鼻内镜改良鼻中隔成形术治疗，比较两组术后并发症发生情况。 结果 A组鼻中隔摆动、鼻中隔穿孔、鼻小柱退缩、鼻梁塌陷的发生率明显高于B组(P<0.05)。10例鼻中隔穿孔患者均进行再次修补手术治疗，其中2例修补失败。26例鼻中隔摆动患者由于无明显不适，未给予特殊治疗。5例鼻小柱退缩、8例鼻梁塌陷患者均采用异体鼻中隔软骨修复术治疗，随访2年后无明显变形。 结论 鼻内镜下改良鼻中隔成形术具有创伤小，并发症少等优势，值得临床推广应用。
[关键词] 鼻中隔偏曲;鼻中隔黏膜下切除术;改良鼻中隔成形术;腹腔镜
鼻中隔偏曲通常会导致鼻塞、头痛、反复鼻出血等症状。目前，其最有效的治疗手段是鼻中隔矫正手术。近年来，鼻内镜已在临床上得到了广泛的应用，最常见的两种术式为鼻内镜鼻中隔黏膜下切除术和鼻内镜改良鼻中隔成形术，两种术式术后均存在程度不同的并发症，这些并发症均会影响患者术后恢复[1]。该研究对2010年4月―2015年1月间该院收治的384例患者进行随机分组，分别采用上述两种手术进行治疗，观察患者术后并发症发生情况，旨在通过了解两种术式并发症的差异，为鼻中隔偏曲的治疗提供参考，现报道如下。
一、资料与方法
1.1 一般资料
整群收集在该院耳鼻喉科住院治疗的鼻中隔偏曲患者384例，根据随机数字表法将患者分为鼻中隔黏膜下切除术组(A组)采用鼻内镜鼻中隔黏膜下切除术治疗191例，其中男124例，女67例;年龄20～68岁，平均(43.6±10.6)岁;病程8～72个月，平均(20.9±2.1)个月;症状：鼻塞92例，头痛39例，反复鼻出血者603例;类型：C型112例，S型79例。改良鼻中隔成形术组(B组)采用鼻内镜改良鼻中隔成形术193例，其中男128例，女65例;年龄21～69岁，平均(44.1±11.1)岁;病程8～70个月，平均(21.3±2.3)个月;症状：鼻塞95例，头痛40例，反复鼻出血者58例;类型：C型118例，S型75例。
1.2 手术方法
1.2.1 A组 患者取仰卧位，气管内插管全麻成功后，鼻内镜下行Killian切口，在Killian切口后缘0.2 cm处平行切开中隔软骨，钝性分离左右侧软骨黏膜和骨膜，用鼻中隔咬骨钳咬除鼻中隔四方软骨，显露软骨后端、犁骨、上颌骨骨嵴、筛骨垂直板，切除偏曲鼻中隔软骨及骨质部分，修整鼻底，贴合左右侧鼻中隔黏膜。不缝合切口，用膨胀海绵或凡士林纱条对称填塞双鼻腔以确保鼻中隔处于正中位置，2 d后取出填塞物。
1.2.2 B组 患者取仰卧位，气管内插管全麻成功后，鼻内镜下剥离切口一侧鼻底至鼻顶的软骨黏膜及骨黏膜。利用鼻中隔剥离子轻压鼻中隔软骨与骨分界点对侧软骨，打开骨缝并离断骨缝，剥离对侧犁骨和筛骨垂直板的骨膜，为避免鼻中隔塌陷，注意保留鼻中隔上缘软骨和筛骨垂直板的连接。对筛骨偏曲的患者，剪开筛骨垂直板偏曲处上缘、下缘，用骨钳咬除。对犁骨或上颌骨鼻嵴偏曲，剥离偏曲处左侧、右侧骨黏膜，用骨钳咬除偏曲骨部。根据盘曲类型适当修整软骨后推移至正中，对合左右鼻中隔黏膜。对瓦状弯曲的患者适当处理后使软骨伸展扁平。对鼻中隔前部偏曲者，在鼻中隔四方软骨前缘作3～5条切割线并切透，使软骨伸展变平。不缝合切口，用膨胀海绵或凡士林纱条对称填塞双鼻腔以确保鼻中隔处于正中位置，2 d后取出填塞物。
1.3 观察指标
比较两组患者术后并发症及随访情况。并发症包括鼻中隔摆动、鼻中隔穿孔、鼻小柱退缩、鼻梁塌陷。
1.4 统计方法
数据分析选用SPSS 19.0统计学软件，并发症以计数资料描述，以率表示，统计分析采用χ2检验。
二、结果
2.1 两组患者术后并发症发生情况
A组鼻中隔摆动、鼻中隔穿孔、鼻小柱退缩、鼻梁塌陷的发生率明显高于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 两组患者术后并发症发生情况[n(%)]
2.2 术后随访情况
所有患者均获得随访，随访时间为12～24个月，平均时间为(15.4±1.6)个月。10例鼻中隔穿孔患者均进行二次修补手术治疗，其中2例修补失败。26例鼻中隔摆动患者由于无明显不适，未给予特殊治疗。5例鼻小柱退缩、8例鼻梁塌陷患者均采用异体鼻中隔软骨修复术治疗，随访2年后无明显变形。
三、讨论
鼻中隔偏曲是耳鼻喉科较多见的一种疾病，其可诱发疼痛、鼻塞、反复鼻出血等临床症状，目前手术纠正鼻中隔偏曲是一个有效的治疗手段[2]。
以往主要采用鼻中隔黏膜下切除术，其是通过切除大部鼻中隔骨质和软骨以增加术野，该手术虽然对那些低位偏曲或较单一偏曲患者有效，但对高位偏曲、复杂偏曲，由于术野小无法矫正[3]。近期出现的鼻内镜使得该手术术野得以扩大，清晰度更高，可较充分的矫正高位偏曲、复杂偏曲，但是鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术需切除更多的鼻中隔骨质和软骨，严重者则会损伤鼻中隔支架[4]。该研究发现，A组术后从外观看，矫正后的鼻中隔较平直，然而其中25例发生鼻中隔摆动，减弱了鼻腔功能;9例由于鼻中隔大部分软骨被切除，黏膜被损害，致使鼻中隔薄弱而穿孔，虽然在术后给予二次修复手术，但其中3例因穿孔严重而修补失败;5例术后发生鼻小柱退缩是因为术中为充分矫正鼻中隔前部偏曲，在切除鼻中隔四方软骨后过度切除偏曲软骨，损害了鼻中隔骨架;8例出现鼻梁塌陷则是由于高位偏曲，为了充分矫正，在切除鼻中隔四方软骨后过度切除偏曲软骨，同样损害了鼻中隔骨架。因为该术式本身的不足，欲求充分矫正偏曲，则会增加术后鼻中隔摆动、鼻中隔穿孔等并发症的发生风险，致使手术操作者处于矫枉过正或保守的艰难抉择。针对该术式的缺点，近年来出现了鼻内镜下鼻中隔成形术，该术式是通过直接离断筛骨垂直板和鼻中隔软骨的连接点，剥离对侧筛骨垂直板骨膜后矫正偏曲的鼻中隔，因此无须进行鼻中隔前端的.软骨切口。在无鼻内镜情况下，该术式因部位深，仅凭额镜及头灯照明，术野不清晰，故在鼻内镜未出现之前较少医生采用这种术式。随着鼻内镜的发展，鼻内镜下鼻中隔成形术也逐渐得到推广应用，其优势也日益受到人们的关注。该研究结果显示，B组的鼻中隔摆动、鼻中隔穿孔、鼻小柱退缩、鼻梁塌陷发生率明显低于A组，说明内镜下改良鼻中隔成形术能较好的克服了鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术的缺陷，其原因是：该术式只经黏膜下轻微移位或咬除明显的棘突即可矫正偏曲，保留了大部分鼻中隔软骨和筛骨垂直板，同时维持了鼻中隔的厚度和硬度，不会破坏鼻中隔支架，从而有效减少或避免了鼻中隔的摆动[5];另外，由于未剥离对侧软骨膜，减少了手术操作，防止了双侧鼻中隔黏膜破裂而导致鼻中隔穿孔[6-7]。因此，该研究B组患者无鼻梁塌陷、鼻小柱退缩病例发生;鼻中隔摆动、鼻中隔穿孔发生率也明显减少。
宋艳军等[8]研究亦证实，鼻内镜下改良鼻中隔成形术治疗鼻中隔偏曲的临床效果优于鼻内镜下鼻中隔黏膜下切除术，且其较少破坏鼻中隔支架，有效减少了鼻中隔摆动、鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、鼻小柱退缩的发生风险。
综上所述，鼻内镜下改良鼻中隔成形术具有创伤小，并发症少等优势，值得临床推广应用。
[参考文献]
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[8] 宋艳军，高娟，等.鼻内窥镜下鼻中隔矫正术的手术技巧[J].中国中医药科技，2014，108(z1)：52-53.
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