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胆道并发症对肝移植术后黄疸的影响及防治
【关键词】 ,肝移植；黄疸；胆道并发症［摘要］ 目的 预防和治疗胆道并发症导致肝移植术后黄疸。方法 分析1995~2005年我院实施的220例次肝移植临床资料。结果 胆道狭窄，胆泥形成是导致肝移植术后黄疸重要因素之一。结论 预防和积极治疗胆道并发症是肝移植成功重要保障。
［关键词］ 肝移植；黄疸；胆道并发症
Etiology and management of jaundice of biliary tract complication after liver transplantation
［Abstract］ Objective To prevent and treat jaundice of biliary tract complications after liver transplantation.Methods To analyze clinical datums in 220 liver transplantations.Results Biliary tract complication was one of the most essential causes responsible for jaundice after liver transplantation.Conclusion To prevent and treat biliary tract complication can achieve a good outcome for liver transplantation.
［Key words］ liver transplantation；jaundice；biliary complication
肝移植术后黄疸很常见，病因较多且复杂，多种因素常同时并存，其中胆道并发症导致肝移植术后黄疸重要因素之一［1］。我院自1995~2005年共完成肝移植220例，术后发生胆道并发症导致肝移植术后黄疸，现将其病因分析报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男189例，女31例，年龄7~68岁，平均40.7岁；乙型肝炎后肝硬化102例，肝癌68例，胆汁性肝硬化5例，肝豆状核变性等代谢性疾病17例，原发硬化性胆管炎20例，肝硬化合并肾功能衰竭8例。
1.2 供肝切取与缺血时间 供肝切取均采用多脏器原位重力快速灌注切取法。腹主动脉灌洗液用华中科技大学同济医学院附属同济医院器官移植研究所WMO-1液，用量3000~4000 ml，UW液3000~4000 ml。供肝热缺血时间3~7 min，平均时间5 min。供肝切取后立即胆囊切开置管，以WMO-1液或用UW液100 ml冲洗胆道。
1.3 手术方式 背驮式肝移植220例，其中肝肾联合移植8例。188例肝动脉吻合采用供、受者肝动脉端端吻合；28例肝动脉吻合采用供体肝动脉经供体髂总动脉与受体腹主动脉或右髂总动脉端侧吻合；15例肝动脉吻合采用供体肝动脉与受体胃左动脉或结肠中动脉或胃十二指肠动脉或肠系膜上动脉端端吻合。173例胆总管吻合供、受者胆总管端端吻合；41例胆总管吻合供体胆总管与受体空肠Roux-Y吻合；6例供体胆囊与受体空肠吻合。213例胆总管置T管引流，7例胆总管未置T管引流。
2 结果
胆管狭窄11例，胆泥形成6例。胆道狭窄、胆泥形成是导致肝移植术后黄疸重要因素之一。
3 讨论
胆道并发症所致黄疸，我院220例次肝移植手术胆道并发症所致黄疸主要表现为胆管狭窄11例，胆泥形成6例，胆道并发症多可以经过胆道造影和胆道镜诊断。约1/3的胆道并发症发生在肝移植术后1个月内，约2/3的发生在肝移植术后2个月后。胆管狭窄、胆泥形成出现较晚［2］。且各种并发症出现合并或叠加出现，容易导致临床漏诊。
3.1 胆管狭窄 胆管狭窄多发生于肝移植术后晚期［3］。因肝缺血再灌注损伤所致胆管炎，导致胆管狭窄［4］；或是对肝门部脂肪组织过度解剖［5］，或是肝动脉供血不足导致肝胆管处于缺血状态而又不能改善是导致吻合口狭窄的因素［6］，放射介入及内镜介入治疗（气囊扩张及胆管内支架）是目前流行的有效治疗方法［7］，手术治疗多采取胆空肠Roux-Y重新吻合，预后较好。非吻合口狭窄的胆管狭窄主要与肝动脉供血不足、慢性排斥反应、ABO血型不合不符及供肝冷缺血时间过长有关，最终导致吻合上段胆管狭窄所致预后较差。见表1。表1 胆管狭窄病因、治疗及预后
本组4例慢性排斥导致肝内外胆管狭窄属于非吻合口狭窄，采取胆肠Roux-Y重新吻合，并提高免疫抑制剂药物浓度治愈。有1例胆总管吻合口狭窄行内镜治疗，效果良好，黄疸较术前明显好转。肝缺血再灌注损伤（4例）导致肝内胆管狭窄采取药物保守治疗效果良好。而2例肝动脉供血不足采取放射介入治疗后再次栓塞治疗效果不佳。
预防措施：在修整供肝时应避免游离右肝动脉和胆管的相连处以保护胆管的血供，可把这两个邻近的结构作为一个单位来游离。在肝移植物修剪时，应特别注意保护肝外胆管血供，在胆管与门静脉、肝动脉之间不做过多分离。
3.2 胆泥形成 胆泥形成原因主要有以下几个方面：（1）缺血灌注损伤，本组13例热缺血时间5 min，冷缺血时间12~16 h，平均13.5 h，同时有7例主要经门静脉灌注，对供肝胆道系统的保护存在缺陷，导致供肝胆管黏膜损伤脱落，从而构成肝移植术后胆泥形成的重要原因。（2）胆道冲洗，从国外肝移植的经验来看，尽早与充分的胆道冲洗对预防术后胆道并发症是十分有益的。因为胆汁酸是一类含疏水、亲水双基团的大分子物质，对失去血液供给的胆管黏膜上皮细胞有损害作用，及时清除胆道内积存的胆汁，防止胆汁酸对胆管上皮细胞的消融作用有着重要意义。本组病例胆道冲洗时间20~30 min，远高于正常15 min，这样，胆汁自溶对胆管损伤造成胆泥形成原因之一。（3）胆道感染，本组有2例因胆空肠Roux-Y吻合，存在严重胆道逆行感染，造成胆泥形成重要因素，另外胆泥又加重
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