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肺癌合并糖尿病的围手术期处理
【摘要】目的探讨肺癌合并糖尿病的围手术期处理。方法回顾性总结28例肺癌合并糖尿病病人的外科治疗经验。术前、术中、术后在糖尿病饮食基础上均用普通胰岛素控制糖尿病,使尿糖控制在“－～ ”,血糖略高于正常水平。结果无手术死亡，无糖尿病酮症酸中毒发生,术后切口感染2例,疗效满意。结论合并糖尿病的肺癌患者应首选外科治疗,围手术期治疗成功的关键是合理应用胰岛素控制血糖。
【关键词】肺癌;糖尿病;围手术期
肺癌是胸外科的常见病之一。近年来,由于生活模式改变和人口老龄化诸多因素,糖尿病患病率正逐年上升,肺癌合并糖尿病患者的比例也呈上升趋势。糖尿病是一种全身代谢性疾病［1］，是胸外科围手术期的一个危险因素,术后发生切口感染、支气管胸膜瘘的几率较大，围手术期糖尿病的处理成为肺癌手术成败的重要因素之一。本院胸外科于1999年9月～2006年5月共收治28例合并糖尿病的肺癌患者,均在严格控制血糖的前提下施行手术治疗,无手术死亡，临床疗效满意。现总结报告如下,重点探讨其围手术期处理方法。
1临床资料
1.1一般资料本组28例,男21例,女7例；年龄39～78岁,平均62.5岁。均合并非胰岛素依赖型糖尿病(NIDDM)。糖尿病的诊断符合1980年WHO制订的诊断标准［1］：有症状空腹血糖≥7.8mmol/L；任意时间血糖值≥11.1mmol/L；除外其他原因引起的血糖升高。入院时自诉无糖尿病史19例,长期口服降糖药4例,间断服药治疗3例,单
纯饮食控制者2例。术前空腹血糖8.3～21.9mmol/L,尿糖 ～ 。其中Ⅰ级糖尿病患者21例,Ⅱ级糖尿病患者5例,Ⅲ级糖尿病患者2例。全组肺癌中鳞癌17例,腺癌11例。
1.2治疗措施
1.2.1术前处理糖尿病患者术前一定要严格控制血糖，降低术后感染因素。入院后在糖尿病饮食基础上使用胰岛素治疗,根据降低1mmol/L血糖浓度使用1～2u胰岛素计算；也可加用口服降糖药物,以获得平稳的血糖浓度，首选为双胍类降糖药。把空腹血糖控制在8.3mmol/L之内,尿糖控制在“－～ ”，即可实施手术。术前3天预防性应用抗生素,手术日禁食,术前晚胰岛素用量为平时剂量1/2,当日晨为平时剂量1/3。术前均给病人补充高蛋白及大量维生素C、B等,以增加病人肝糖原的储备量。
1.2.2术中处理糖尿病患者手术应激增加胰岛素抵抗，术中对胰岛素的需要可能有较大的波动，须动态监测、随时调整，通过微量泵持续静推胰岛素,维持血糖8.0～11.1mmol/L，尿糖控制在“－～ ”。应尽量选择对糖代谢影响较小的麻醉的药物，例如硫喷妥钠、氟烷、环丙烷,不宜使用乙醚和氯乙烷等［1］。尽量缩短手术时间,仔细止血,术中用抗生素。
1.2.3术后处理术后禁食期间继续进行血糖动态监测并运用微量输液泵,胰岛素24h持续定量输注,使血糖维持在8.0～11.1mmol/L；也可以监测尿糖,控制尿糖在“－～ ”。尿糖每增加( ),另追加RI5u。术后必须给足葡萄糖(150～200g/d，按1u/3～4g加入胰岛素)。术后应用足量、有效的广谱抗生素，当出现切口感染时及时做细菌培养加药敏试验。恢复进食摄入碳水化合物在100g以上时,胰岛素改为皮下注射或口服降糖药物治疗。出现酮症者,先区分是糖尿病酮症或饥饿性酮症,前者采用小剂量胰岛素注射治疗,后者补足糖量。
2结果
全组中8例行全肺切除,18例行肺叶切除,2例剖胸探查。无手术死亡,亦无糖尿病酮症酸中毒发生，术后并发切口感染2例,疗效满意，均痊愈出院。
3讨论
3.1外科遇到的糖尿病病人约为2%［2］。
肺癌是我国常见恶性肿瘤之一,一般认为,肺癌的发生与糖尿病时机体特异性和非特异性免疫功能障碍有关,特别是机体细胞免疫功能障碍,免疫功能降低,是发生肺癌的关键。目前而言,手术切除仍是治疗肺癌的首选方法。尽管开胸手术可加重糖尿病病情，增加了手术处理的复杂性和危险性［3］，易发生支气管胸膜瘘、刀口感染及胸腔感染等术后并发症，但合并糖尿病并不是手术禁忌证,对此类病人的手术治疗应持积极态度。笔者认为只要无不能耐受开胸手术的糖尿病并发症(如严重心脏病、肾病、脑血管病等),术前经治疗血糖控制在8.3mmol/L之内,尿糖控制在“－～ ”之间者均适合手术。
3.2围手术期处理
3.2.1术前处理本组入院时自诉无糖尿病史19例，因此术前对无糖尿病史的病人应把血糖和尿糖检查作为常规以免漏诊。肺癌的手术对心肺功能影响大,因此全面正确掌握病人全身状况至关重要,对这些病人,术前常规检查血糖、尿糖、肾功、肺功能、心电图,以了解有无糖尿病所致的器质性病变。入院后除行常规术前检查外,需建立完善的糖尿病饮食制度和血、尿糖监测记录,饮食最好由医院营养室配餐。在糖尿病饮食基础上使用胰岛素治疗,以早晨空腹血糖水平计算晚餐前胰岛素用量,早、午餐前的胰岛素量前一日早、午餐后2h血糖计算。对轻、中度糖尿病患者(空腹血糖
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