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探析外伤性前房积血143例临床治疗
摘要: 目的 对眼外伤所致前房积血143例(143眼)治疗疗效进行临床分析。方法 记录143例(143眼)眼外伤所致前房积血的就诊时间、积血程度、积血吸收时间、并发症出现情况并加以分析。结果 本组并发症为外伤性瞳孔散大32例，严重的并发症为继发性青光眼9例，晶状体脱位7例、玻璃体积血6例、视网膜脱离3例、虹膜根部离断2例。结论 眼外伤挫伤所致的前房积血量大的患者，即积血量在Ⅲ级、Ⅳ级者，由于吸收时间长、易发生继发性出血、视神经损伤发生率高，故迅速排除积血，防止再出血及视神经挫伤是临床治疗的关键。
关键词:眼外伤 前房积血 治疗
外伤性前房积血是临床上常见的眼外伤类型[1],如治疗准确及时,能有效地避免其并发症,患者的视力能得到较好的恢复。如治疗不及时,往往会导致患者视力下降甚至失明。我院于2007年1月-2009年12月收治了143例(143眼)外伤性前房积血患者,现报道如下。
1 临床资料
1.1一般资料
本组143例(143只眼),男性93例,女性50例,年龄5～71岁,平均(38.2±5.4)岁。致伤原因：拳击伤74例,石块木棍击伤31例,碰撞伤21例,球类击伤9例,爆炸伤4例,其它4例。95例为伤后24小时内入院，其余病例在1-3天。
1.2 临床表现
前房积血根据Oksala的分类发可分为三级:一级前房积血量小于前房容积的1/3,位于瞳孔缘以下。当积血为一级时,视力受影响不大。二级前房积血量达1/2,超过瞳孔下缘。当积血为二级时,由于遮盖部分瞳孔,视力明显受影响。三级前房积血量超过前房容积的1/2以上,甚至充满整个前房。当积血为三级时,视力受影响更明显,当出血充满前房,伴有血凝块时,患者的视力出现手动或者光感。本组143例患者中,一级前房积血56例,占39.1%;二级前房积血73例,占51.1%;三级前房积血14例,占9.8%。
1.3治疗方法
按照病情分别采取手术治疗和非手术治疗：①非手术治疗主要方案为双眼包扎，半卧位休息，尽可能制动，同时给与止血、抗感染治疗,如果眼压升高,给予20%甘露醇250ml氟美松5mg,静脉滴注。继发青光眼者用0.5%噻吗心安滴眼液滴眼,口服醋氮酰胺。局部或全身使用皮质类固醇以减轻炎症反应及防止虹膜后粘连[2]。②手术治疗：前房内有血凝块，出血无明显吸收且伴有高眼压者，行前房穿刺冲洗，用生理盐水冲洗出前房积血。手术时尽量减少对虹膜的刺激,减少对晶状体和角膜内皮的刺激。如血凝块较大,待眼压稳定后扩大切口将血凝块取出。若发生继发青光眼者, 必要时可行周边虹膜切除和小梁切除术。
2 结果
2.1前房积血吸收时间
Ⅰ级1～5d，Ⅱ级6～10d，Ⅲ级Ⅳ级11～20d。
2.2前房积血吸收后视力
有9名患者因入院时伴有其他疾病当时无法进行检查，但经过治疗后积血均有不同程度吸收，未列入表格统计。
2.3并发症
治疗中并发症为外伤性瞳孔散大32例，严重的并发症为继发性青光眼9例，晶状体脱位7例、玻璃体积血6例、视网膜脱离3例、虹膜根部离断2例。
3 讨论
眼挫伤时，在角膜被压陷的同时，房水被挤到前房周边直接冲击虹膜根部，此外晶状体波动及反弹，可使睫状体悬韧带张力突然增加，虹膜及睫状体表面发生撕裂，引起出血，前房积血的多少与破裂血管的大小、多少及血管损伤程度有关，前房积血的吸收快慢与组织损伤程度、积血量多少、年龄及眼压有关。原发性前房积血发生于受伤的当时，大部分前房积血通过前房角小梁网、Schlemm管和巩膜静脉窦排出，其次是依靠吞噬细胞作用吸收，积血较轻者，有时只须半卧位休息，不经任何处理即可痊愈，视力恢复但前房积血的演变过程较为复杂，容易堵塞小梁网，影响房水循环，继发性青光眼；高眼压时间如果较长，会引起视神经萎缩，甚至失明。因此前房积血的处理原则是在促进积血吸收的同时，注意预防和治疗并发症[3]。我们发现入院时如致伤力对眼球组织损伤严重、伴有并发症及继发性出血、就诊晚、有基础疾病（糖尿病，高血压，高脂血症等）、高龄时视力恢复较差。
早期单眼包扎半卧位安静休息,不仅可减少再出血的发生,还可降低角膜血染的发生率[4]。待出血停止后,再做适当的活动。早期前房积血适当应用镇静剂有助于减少患者的烦躁,防止继发性出血。我们主张使用止血药物能抑制多种蛋白分解酶,包括纤维蛋白溶酶和纤维蛋白溶解酶原激活因子,阻碍纤维蛋白酶原变为纤维蛋白酶,从而阻止纤维蛋白的溶解,使血管内的血栓保持完整,不再溶解,不再出血。早期使用甘露醇可使眼内组织脱水,玻璃体脱水后体积缩小,使后房压力减低,前房加深,房角开放,加快积血的吸收,同时,还可降低眼内压,预防继发性青光眼的发生。眼球受钝挫伤后,瞳孔括约肌受到了不同程度的损伤,散瞳可使其受到再次刺激,散瞳后很多患者最终瞳孔不能完全恢复正常,长期保持瞳孔中度散大,给患者增加痛苦。近年来,显微手术的发展大大地降低了手术带来的创伤,早期手术可大大降低并发症的发生,但要严格掌握手术适应证。前房出血多少与破裂血管大小、多少和血管损伤的程度有关。前房内有凝血块不吸收超过7 d或积血满前房5 d以上者。
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