探讨《伤寒论》下利证常变辨证论治思维

探讨《伤寒论》下利证常变辨证论治思维

摘要：阐常述变，是仲景辨证论治的一大特色。探讨《伤寒论》的常变思维观，对于深刻理解仲景辨证论治的基本精神，掌握《伤寒论》的诊治大法，开拓医者的辨治思路，具有重要的意义。文章以仲景对下利证的常变法辨证论治为例，简要分析了其临床辨治疾病的常变思维观。“常者易以知，变者应难识”，不拘泥常法，而能灵活地运用变法论治，更具有实际意义。

关键词：《伤寒论》常变思维观下利证辨证论治

　　《伤寒论》虽成书于一千七百多年前，但对后世影响至为深广，其巨大成就在于确立了辨证论治的基本原则。辨证论治的精神实质，用仲景的话说，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”这句话可视为临床辨证论治的总治则。仲景论病，极善于阐常述变，灵活辨治，而且阐常简，述变繁；阐常少，述变多。这与后世的医家著作、尤其是现代中医学教科书的阐述方法及辨证思维大相径庭，因而成为仲景学说中最有特色之处。正因于此，探讨《伤寒论》的常变思维观，对于深刻理解仲景辨证论治的基本精神，掌握《伤寒论》的诊治大法，开拓医者的辨治思路，具有重要的意义。本文以仲景对下利证的辨证论治为例，简要分析了其临床辨治疾病的常变思维观。

　　下利，为临床常见病证之一，在《伤寒论》与《金匮要略》中，是对泄泻与痢疾的统称。《伤寒论》中对下利的论述极为详细，据统计涉及下利的条文达九十条之多，其中有证有方者五十余条，有关治利方剂越三十余首，为下利的辨证论治奠定了基础，被后世奉为圭臬［1］。本文拟从常、变法两个方面探讨仲景对下利证的辨证论治。
　　1常法治利探讨

　　常法，即临床常用之法，是针对下利之常见病机而设的常规治法。知常才能述变，所以只有掌握了常法治利，才能针对特殊情况的下利而灵活地采用变法。
　　1.1清热止利法热陷大肠，或湿热下注，是邪热下利的常见病机，因此清热止利是治疗下利证的常法。治疗时应根据热利在气在血的不同，而采用不同方法。热在气分又兼表证的“协热利”，用葛根黄芩黄连汤（34，条文序号以赵开美复刻宋本为准，下同。）表里双解，清热止利；热在血分下利脓血的热利，则用白头翁汤（371，373）清热燥湿，凉血止利。
　　1.2温阳止利法脾阳虚衰，运化失职；或肾阳虚衰，失于固摄，是寒性下利的常见病机，故寒利往往见于太阴病和少阴病。温法是治疗太阴病与少阴病的常法，当然也是治疗寒利的常法，所不同者，有温脾（太阴）与温肾（少阴）之别。温脾止利，选理中丸（汤）（386）、桂枝人参汤（163）。其中，后者为与痞证的类证鉴别而设，适用于既有表证又有里虚的表里同病，有表里两解，但重在温里之功。温肾阳止利，则首选四逆汤，如原文225，317，353，354，370，388，389等条。
　　1.3清温并用止利法此法主要治疗寒热错杂的下利证，一般是上热下寒证，因此，其“清”是针对上热，其“温”是针对下寒。所以，从根本上说，仍属温阳止利的范畴。但本下利证的病机寒热错杂，又有不可明确划分的上热下寒的情况，如乌梅丸所治的“久利”，所以，当属有别于清热止利与温阳止利的又一种较为复杂的止利法。若以热扰胸膈，虚烦不得眠为主，兼见中寒下利的，选用栀子干姜汤（80）。胃热脾寒的上热下寒下利，选用干姜黄芩黄连人参汤（359）。另外，本方只煎服1次，以取轻清之气，使药力分走上下，消除寒热格拒，充分体现了仲景用药之巧。肺热脾寒，而见下利、咽喉不利、吐脓血、四肢厥逆等症者，选麻黄升麻汤（357）。338条乌梅丸主治气血双虚，阴阳紊乱，寒热错杂的久利。
　　1.4固涩止利法固涩止利，是治疗下焦虚寒滑脱性下利的治法，尤其是下利兼有便脓血时，收涩之药，不但固肠，还能止血。其中，赤石脂禹余粮汤（159），为治下焦虚寒久利滑脱之良方。桃花汤（306，307），适用于少阴虚寒所致的滑脱性下利又伴“便脓血”的情况。本方煎服方法独具新意：赤石脂一半入煎，取其温涩之气，从整体求治；一半为末冲服，取其黏附肠中，加强收敛涩肠之效，从局部求治。整体局部并举，取效尤速，可谓药治之巧，很好地体现了仲景治法的创新精神。
　2变法治利探讨

　　所谓变法治利，是相对于前面所述的常法治利而言的，亦即针对临床特殊病机或特殊下利而设的有别于常规治利法的治法。这类治利法，虽非临床常用之法，但其辨证论治的意义却不容忽视，因为变法治利往往反映了中医活泼灵动的辨证思维。
　　2.1逆流挽舟法所谓逆流挽舟，是清代医家喻昌创立的治疗痢疾初起兼有表证的治法。其实，这种止利法在《伤寒论》中即有体现，如32条葛根汤证。本条下利为太阳阳明合病而致。病机为太阳表邪郁闭过重，太阳寒水之气内逼阳明，胃肠传导功能失司。虽表里同病，但表病是先因，是病本，治病求本，故治疗重点在于解太阳之邪。表邪得解，津液得升，胃肠功能得以恢复则下利自止。本法适应于下利兼发热恶寒、脉浮等表证者。
　　2.2通因通用法通因通用，是《内经》提出的特殊治法，非常规治法，亦即变法治法。如三承气汤证本来是用于阳明实热内结，大便秘结证候的。《伤寒论》105，256，321，374条用之，则属于“通泻燥热实邪以止利的通因通用”法。152条十枣汤之逐水止利，也属通因通用之治，适用于水饮内停，下趋大肠之下利。《金匮要略》的甘遂半夏汤证，则属逐饮止利，适用于肠有留饮而下利者。
　　2.3利小便实大便法若体内水液代谢发生紊乱，当入膀胱之水，不循常道反趋入大肠，即可致利。治疗这种下利，就要着眼于调节水液之代谢，即所谓“利小便实大便”。亦即强化膀胱的气化排水之功能，让体内之水少走大肠，那么大便自然就“实”了。如159条即提到的下利“复不止者，当利其小便”，即指用此法。386条五苓散证、316条真武汤证，也都可归属于“利小便以实大便”法的具体证治。其中，五苓散适于下利水泻，兼小便短少的水湿下利证。真武汤适于阳虚水泛下利证，以阳虚水泛、心悸厥逆为主，兼有下利，小便不利，腹痛，脉沉，舌胖质淡、苔滑等症。
　　2.4升阳止利法中气下陷常致脱肛及下利，《伤寒论》中又提示虚阳下陷也会导致下利。中气下陷者，当升降中气以止利；阳气下陷者，自当升举阳气以止利。原文314、315条即是用白通汤升阳止利，适用于阳虚下陷，症见下利滑脱，四肢厥冷，呕吐，微烦，脉沉微恶寒者。
　　2.5宣郁通阳法气滞会形成便秘，亦会导致“泄利下重”。肝气失疏，气滞阳郁，克犯胃肠，胃肠之气升降失职，则“泄利”在所难免，只不过此种“

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