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探讨外科治疗慢性结核性脓胸的方法及疗效
摘要： 目的 观察外科治疗慢性结核性脓胸的方法及疗效。方法 慢性结核性脓胸90例均手术治疗，其中45例采用胸膜纤维板剥脱术，31例采用胸廓成形术，14例采用胸膜肺切除术。结果 所有病例脓腔全部清除,结核空洞被清除,瘘口闭合,肺内结核病灶稳定,肺功能明显改善。结论 胸膜纤维板剥脱术是治疗慢性结核性脓胸较理想的手术方法,适宜基层医院应用。关键词： 慢性结核性脓胸 外科手术 治疗
近年来，结核病发病率明显回升，慢性结核性脓胸亦逐渐增多，特别是在欠发达的农牧区。结核性脓胸是内科保守治疗难以治愈的疾病。2007年3至12月，本科采用外科手术治疗慢性结核性脓胸90例，取得了满意的疗效，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组90例中男50例，女40例；年龄16～72岁。病程5个月～12年，平均22个月。局限性脓胸47例、全脓胸43例；左侧脓胸30例、右侧脓胸60例。合并肺结核或既往有肺结核病史15例，合并支气管胸膜瘘10例，有结核性渗出性胸膜炎史44例。临床症状：胸痛31例，咳嗽34例，发热12例，气短21例。手术采用胸膜纤维板剥脱术45例、胸廓成形术31例、胸膜肺切除术14例。
1.2 手术方法 （1）胸膜纤维板剥脱术：此术式可以在不改变胸廓的正常形态下，明显改善肺部通气功能。采用静脉复合麻醉，经胸脓腔正中的后外侧部切开壁层纤维板进入脓腔,反复清洗脓腔，清除脓腔内的积脓,刮除干酪坏死组织及肉芽组织，用碘酒及酒精反复消毒脓腔，然后以干纱布反复擦拭数次，至纱布无脓性物为止。从前纵隔或粘连较轻处找准脏层纤维板与肺组织的间隙后仔细剥离脏层纤维板。纤维粘连程度各部位有差异，粘连较疏松者，可轻松全部剥离。部分患者由于脏层纤维板与脏层胸膜粘连紧密、融合,无法找到间隙,可绕道保留片状，对较大片者划“ ”与“#”，松解胸腔内的粘连组织，以利于肺扩张。对于完全不能剥离的脏层纤维板将其与其下方的脏层胸膜一起切除，后再用纱布加压止血10min。所有病例将壁层纤维板反复刮除脓性分泌物，至纤维板呈灰白色，均予以保留。对于存在支气管胸膜瘘的患者，充分清除瘘口周围干酪坏死及肉芽组织，然后缝合瘘口并结扎残端。对于瘘孔较大者可用肌肉瓣或将带蒂大网膜植入胸腔填塞瘘孔。术后放置胸腔引流管，保持引流管通畅。（2）胸廓成形术：胸廓成形术适用于病史短、合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的病例，这类患者只有用胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与脏层胸膜相贴，从而消灭脓腔，治愈脓胸。术前1周开始抗结核药物治疗，完善各项化验检查及影像学检查，以X线片确定脓腔大小和位置。术前注意对患者增加营养，纠正贫血及低蛋白血症，改善一般情况，并鼓励下床活动，注意呼吸功能锻炼，改善呼吸和循环功能。术前应先反复作胸腔穿刺，并向胸腔内注射青霉素，以控制继发感染。手术采用静脉复合麻醉，切口上、下端高度根据脓腔部位而定。如原来有胸壁瘘管或引流口，应将管口周围疤痕组织一并切除。切开脓腔，截除脓腔下部的肋骨一段，切开增厚的胸膜，吸净积脓，刮除脓腔壁层和脏层的肉芽组织，在距脓腔边缘大约2～3cm外处将覆盖脓腔的肋骨全部在骨膜下截除，使胸壁肌肉塌陷与脓腔底部紧密相连，然后切除增厚的壁层胸膜，边缘部和外倾斜。如肋间肌不能触及腔底，可逐条交替将肋间肌束前端或后端切断，使肌束塌陷，填塞脓腔底部。术毕在肌肉外置2条橡胶管引流，保持引流管通畅。（3）胸膜肺切除术：慢性结核性脓胸同时合并广泛的肺组织病变者，如合并较大的干酪空洞、术前反复咯血、合并患侧支气管扩张等，其他手术不宜根治，应行胸膜肺切除术。但是由于胸膜肺切除术创伤大、出血多、并发症较多，有研究表明其手术病死率高达25%［1］，因此限制了其在结核性脓胸外科治疗中的应用。但是对于耐药性结核杆菌感染的病例，由于其感染灶难以用药控制，为了避免术后病灶的进一步扩展，还应该实施本术式。为避免术中严重的出血，应尽量保留壁层纤维板；术毕放置胸腔引流管，保持引流管通畅；术后加强营养及抗感染治疗。
2 结果
本组90例患者均临床治愈，脓腔全部清灭,空洞消除,瘘口闭合,肺内结核病灶稳定,肺功能明显改善。
3 讨论
近年来结核病发病率明显回升，并且由于耐药菌株越来越多，感染灶变得更难以控制，慢性结核性脓胸亦逐渐增多。其感染途径主要有肺结核病灶破裂、结核性胸膜炎的积液继发感染、脊柱结核冷脓肿破溃、肋骨及胸骨结核延及胸腔，以及肺结核人工气胸术并发症等［2］。临床上患者多合并肺结核或有肺结核病史,肺结核病灶破裂可引起结核性渗出性胸膜炎，胸膜腔积液局限、包裹、迁延形成结核性脓胸的纤维包囊。
结核性脓胸的临床起病缓慢,长期迁延感染，常伴有典型的结核菌毒素引起的全身症状，如低热、盗汗、乏力等。结核性脓胸大多为局限性脓胸,常位于肋膈窦、脊柱旁区域,典型结核性脓胸X线胸片呈“D”字形阴影。结核性脓胸起病后7～10d，胸膜中成纤维细胞就生长纤维素沉着机化，在4～6周时已可形成纤维板，包裹肺组织，形成难以吸收的增厚纤维板［3］。慢性结核性脓胸增厚的纤维板限制了肺组织的通气运动,导致呼吸功能减退,因此对于结核性脓胸患者，应当及时采取外科手术治疗。手术的原则是消灭死腔及感染灶，提高患者的机体免疫力,增强肺通气换气功能,保证组织器官血氧供应。结核性脓胸外科治疗应进行充分的术前准备，为了保证结核病灶在手术后不会引起大范围播散，一般需要经过6个月的抗结核药物治疗,当结核感染灶得到很好的控制后再进行手术，才能确保手术及术后的安全性。
胸膜纤维板剥脱术创伤小，不损害胸廓形态，能够有效的维持和改善肺通气和换气功能［4］。同时，本术式操作简便,有步骤地刮去坏死物，再用纱布仔细擦拭数次后进行脓腔内消毒，对器械要求不高。纤维板是脓胸中纤维素在胸膜上沉积而形成的，胸膜板处理满意后，一般不会造成脓胸的复发。对于脓腔较大，胸膜与肺纤维粘连较紧密者，手术由于剥离面广泛，表面组织破坏严重，渗血较多，故应彻底止血，必要时可输血以利术后恢复。结核性脓胸肺与胸膜的纤维粘连较轻、脓胸纤维包裹较小者常可以完整剥出。当胸膜与肺组织纤维粘连较为严重者，机械分离容易造成肺组织撕裂,形成肺组织的破口，小的破口不必全部修补,呼吸运动时胸壁创面可直接与肺组织破口结合，修补破口，如果破口较大，应当予以修复。
胸廓成形术是治疗慢性结核性脓胸的有效术式，适用于病史短、合并肺部严重不可逆结核病灶或复杂性支气管胸膜瘘、不适合作胸膜剥脱或胸膜肺切除术的这类患者，只有用胸廓成形术才能使胸壁塌陷，与
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