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复杂Pilon骨折治疗方法的选择
作者：戴永平，丁健，卢弘栩，沈美文【关键词】 ,Pilon骨折；,,骨折固定术；,,手术时机
摘要：目的：探讨Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折不同的治疗方法、手术时机及并发症的防治。方法：1999年8月至2006年2月收治Ⅲ型Pilon骨折患者25例，年龄22～65岁，平均37.8岁。开放性骨折9例，闭合性骨折16例，合并腓骨骨折21例。胫骨骨折钢板固定14例，螺钉加克氏针固定4例，外固定架结合有限内固定5例，踝关节融合2例。结果：术后随访6～80个月，平均37个月。按Mazur评分标准：优9例，良11例，中3例，差2例，优良率80%。结论：影响复杂Pilon骨折预后的因素很多，术前对损伤作出正确的评估，正确选择手术时机，选择合适的治疗方法是治疗成功的关键。
关键词： Pilon骨折； 骨折固定术； 手术时机
Abstract： Objective： To discuss different procedures, time of surgery and prevention of complications for type Ⅲ Pilon fractures. Method： Follow-up were done for 25 patients with tibial Pilon fracture who had been treated in our department betweeb August 1999 and February 2006. Their average age was 37.8 years (ranging from 22 to 65 years). 9 cases were open fracture, and 16 cases were closed fracture. 21 cases were accompanied with fibular fracture. 14 cases of tibial fracture fixed with plate, 4 cases were treated with limited internal fixation with screw and Kirschner wire, 5 cases were treated with the external fixators combined with limited internal fixation and 2 cases with arthrodesis. Result： With the 6～80 months follow-up after the operation (average 37 months).According to Mazur’s criteria, the result was evaluated as excellent in 9 cases, good in 11 cases, fair in 3 cases and poor in 2 cases. The excellent and good recovery rate was 80%. Conclusion： Many factors can affect the prognosis of tibial Pilon fracture, the key points for a successful operation are careful assessment of the injury, right procedure and timing of surgery.
Key words： Pilon fracture; Fracture fixation; Postoperative treatment
Pilon骨折是指胫骨远端波及关节面的骨折，1911年首先由Destot命名［1］。Pilon骨折约占下肢骨折的1%。近年来随着交通业和建筑业的发展，交通事故及坠落伤不断增多，高能量损伤的Pilon骨折发生率也随之增加，特别是Rüedi-AllgowerⅢ型Pilon骨折，其骨折粉碎严重、关节面塌陷以及往往伴有严重的软组织损伤，术后并发症多，治疗效果差。我科自1999年8月至2006年2月期间采用不同手术方法治疗Ⅲ型Pilon骨折25例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料：本组25例，男18例，女7例，年龄22～65岁，平均37.8岁。致伤原因：多处坠落伤17例，交通事故伤8例。按照Rüedi-Allgower分型均为Ⅲ型，即胫骨远端粉碎性压缩性骨折。合并腓骨骨折21例。软组织损伤情况：开放性骨折9例，按Gustilo分型Ⅱ型3例，Ⅲ型6例。闭合性骨折16例，软组织也有不同程度的挫伤。手术治疗时间为伤后3h～15d，平均7d。
1.2 手术时机和方法：开放骨折9例中7例行急诊手术，其中清创胫骨远端解剖钢板内固定3例，清创外支架结合有限内固定3例，踝关节融合1例，另2例开放骨折先予清创缝合，软组织情况稳定后行钢板内固定手术。闭合性骨折均先予患肢抬高，跟骨牵引，脱水剂应用，伤后2～15d手术。其中切开复位解剖钢板内固定9例，螺钉加克氏针固定4例，外支架结合有限内固定2例，踝关节融合1例。
术中先行腓骨骨折固定，腓骨骨折复位对于肢体长度的恢复至关重要。常规选用后外侧切口，腓骨固定一般选用1/3管型钢板或薄型重建钢板。胫骨选用前方切口，不剥离皮下组织以免皮肤坏死，两切口间距离不少于7cm。胫骨关节面复位以距骨上关节面为参考，尽量恢复关节面平整，复位时重点复位内踝，前外侧骨块（Chaput结节）和后唇骨块（Volkmann三角），特别是前外侧骨块常常与下胫腓前韧带相连，在外踝复位后可作为关节面复位时的基准点。先用克氏针临时固定，有骨缺损者行自体髂骨或人工骨植骨。C型臂X线机透视，复位满意后再以胫骨远端解剖钢板或螺钉加克氏针固定。如软组织条件较差，可行外固定支架结合有限内固定，有条件者可选用羟基磷灰石螺钉，以减少钉道感染和松动的发生。术后闭合切口，如皮肤张力较高时，先缝合胫前切口，腓骨切口植皮或皮瓣转移覆盖。
1.3 术后处理：术后石膏托或踝关节支具进行制动和保护（外支架固定者除外）。外固定时间一般3～6周，然后开始踝关节不负重功能锻炼，术后定期（术后6周、12周、半年、1年）复查踝关节正侧位片。以X线片上骨折断端间有骨痂形成为愈合标准，一般10～12周后开始逐步行负重功能锻炼。
2 结果
本组病例均获得随访，随访时间6～80个月，平均37个月。全部获得骨性愈合，平均愈合时间4.5个月。术后按照Mazur等［2］制定的踝关节症状与功能评分系统进行评估，评价标准为优：＞92分，踝关节无肿痛，正常步态，活动自如；良：87～
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