早期应用柴芩承气汤治疗老年重症急性胰腺炎随机对照研究

早期应用柴芩承气汤治疗老年重症急性胰腺炎随机对照研究

作者：郭佳 黄宗文 薛平 郑晓梅 刘芳　李永红

【摘要】 目的 探讨早期运用柴芩承气汤治疗老年性重症急性胰腺炎（ESAP）的临床疗效。方法 将80例ESAP患者，按1：1比例随机分为早期治疗组（n=40例，入院时服用柴芩承气汤）和晚期治疗组（n=40例，72 h后再加柴芩承气汤），对比分析两组并发症的疗效。结果 总病死率36?25%；入院时Ranson评分、CT评分及APACHE Ⅱ评分两组间无统计学差异（P＞0?05）；早期治疗组ARDS、肾功能衰竭、休克、心衰、肝功能衰竭、感染发生率明显低于晚期治疗组（P＜0?05），同时中转ICU率、手术率、病死率及住院时间也明显低于晚期治疗组（P＜0?05）。结论 早期使用柴芩承气汤能明显降低ESAP患者的并发症，从而减少中转ICU率、手术率、病死率及住院时间。
【关键词】 老年性重症急性胰腺炎；柴芩承气汤；随机对照试验
　　重症急性胰腺炎（SAP）起病急、并发症多、病死率高，尤其是老年患者病死率更高。英国循证指南推荐75岁以上的SAP是ICU治疗指征。近20年，我们采用柴芩承气汤治疗SAP取得显著疗效〔1〕。但对柴芩承气汤治疗ESAP的用药时机尚无研究。本研究采用随机对照试验，探讨早期运用柴芩承气汤治疗ESAP的临床疗效。
　　1 资料与方法
　　1?1 一般资料
　　诊断标准：SAP采用曼谷会议SAP的诊断标准，SAP是指在急性胰腺炎（acutepancreatitis,AP)的基础上有以下之一者：①有脏器功能障碍：②Rason评分＞3分；③急性生理和慢性健康评价指标Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Heath EvaluationⅡ，APACHEⅡ)评分≥8分；④Balthazar CT分级Ⅱ级或Ⅱ级以上。⑤局部并发症：胰腺坏死、胰周脓肿或胰腺假性囊肿。纳入标准：①符合SAP诊断标准;②年龄≥60岁者；③发病72 h内入院者。排除标准：①入院前经过中药治疗的患者；②院外手术后转入患者。运用NDST统计软件，将80例SAP患者按1∶1的比例，生成随机数字表，按顺序号依次纳入早期治疗组(n=40)和晚期治疗组(n=40)。
　　1?2 治疗方法
　　西医基础治疗：入院后给予重症监护、胃肠减压、体液复苏、抗感染、抑制胃酸、维持体内酸碱及电解质平衡等治疗，出现呼吸衰竭呼吸机辅助治疗，出现胰周或/和胰腺感染手术治疗。中医治疗：采用柴芩承气汤,柴芩承气汤组成：柴胡15 g，黄芩15 g，厚朴15 g，枳实15 g，生大黄15 g后下，芒硝20 g冲服，将每剂中药煎成300 ml。先抽空胃液，再经胃管注入中药50 ml，夹闭胃管，每小时1次，每日8次。呕吐症状减轻后，改为口服，夹闭胃管1 d后，仍无呕吐，则停止胃肠减压。严重肠麻痹者同时给予中药200 ml灌肠，4次／d，配合针刺促进肠蠕动。肠蠕动恢复，大便通畅，生大黄、芒硝减量或停药，停用灌肠。早期治疗组：入院后给予西医基础治疗 柴芩承气汤。晚期治疗组：入院后给予单纯的西医基础治疗，72 h后再加用柴芩承气汤治疗。
　　1?3 观察指标
　　48 h的Ranson评分、入院第1天APACHEII评分、CT评分。器官功能障碍：①心功能不全：低血压，心率≤54次／min或＞130次／min；②休克：MPA≤49 mmHg；③急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)：呼吸困难，R＞35次／min,PaO2＜60 mmHg；④肾功能不全：尿量＜480 ml／24 h,Cr≥177 μmol／L；⑤肝功能不全：血清胆红素≥34 μmol／L，ALT达正常值的2倍；⑥脑病：神志模糊，谵妄，昏迷等精神症状。住院时间：入院到出院的时间，但SAP病情好转后，因胆石症手术治疗的住院时间不列入住院时间统计。中转手术：中转手术指征：①胰腺感染性坏死且全身中毒症状持续恶化者；②胰腺脓肿；③巨大假性囊肿，有压迫症状，经保守治疗无缓解；④胰腺及胰周大出血等。
　　1?4 统计学处理
　　应用SPSSl0?0forwindows软件，进行秩和检验，t检验和χ2检验。
　　2 结果
　　2?1 一般情况
　　早期治疗组：男19例，女21例，年龄(68?7±6?6)(60～83)岁；基础疾病：高血压17例，COPD 15例，冠心病22例，糖尿病12例，高脂血症7例；病因：胆囊结石22例，胆管结石1例，胰管结石2例，暴饮暴食6例，十二指肠降段憩室2例，不明原因7例。晚期治疗组：男18例，女22例，年龄(66?7±7?4)(60～85)岁；基础疾病：高血压18例，COPD 12例，冠心病20例，糖尿病13例，高脂血症8例；病因：胆囊结石19例，胆管结石3例，暴饮暴食7例，十二指肠降段憩室1例，不明原因10例。两组一般情况比较无统计学意义。

2?2 入院评分比较

　　Ranson评分、APACHEⅡ评分、CT评分两组无统计学意义（表1）。表1 评分比较(略)
　　2?3 并发症发生率
　　ARDS、肾功能衰竭、休克、心衰、肝功能衰竭、感染发生率晚期组明显高于早期组(表2)
表2 并发症发生率(略)
　　2?4 两组预后比较
　　中转ICU率、手术率、死亡率早期组明显低于晚期组（表3）。表3 两组预后比较(略)
　　3　讨论

　　目前随着人口老年化，老年性急性胰腺炎发

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