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中心静脉置管血液净化35例临床分析
【关键词】 中心静脉置管中心静脉置管在血液净化中应用越来越广泛，特别是急诊透析和内瘘成熟之前以及没有条件造瘘的患者。现将笔者在血液净化中进行中心静脉置管的35例病例总结如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 深静脉置管35例42次，其中急诊置管24例25次，维持性透析置管11例17次。患者年龄16~88岁，平均（40.9±19.5）岁。其中股静脉置管18例（19次），颈静脉置管17例（23次）。应用于各种中毒18例，多器官功能衰竭并急性肾衰竭4例，高钾血症2例，糖尿病肾病4例，高血压肾病5例，慢性肾病2例。血液净化方式：血液透析25例，血液灌流6例，血液滤过4例。穿刺使用导管为ABLE 11.5Fr-16cm。
1.2 方法 股静脉穿刺插管部位选择在股动脉内侧0.5~1.0cm，腹股沟韧带下2~3cm，平行股动脉与皮肤呈45°，针尖指向近心端；颈内静脉插管部位选择在右侧胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头肌肉的交点向下向外方向穿刺；穿刺采用Seldinger技术，即先以穿刺针经皮肤穿入静脉血管，送入导引钢丝，用扩张管轻扩至血管内，然后再送入导管。导管用缝线固定，用无菌敷料覆盖，注意观察透析时的血流量，穿刺点处有无渗血。留置导管还需观察敷料及导管位置，穿刺点有无红肿。导管内常规每周2次注入2~2.5ml肝素生理盐水（每毫升肝素盐水含肝素625u），在推注过程中关闭导管夹。每次血透后或每3~4天常规用百多邦局部换药，然后用无菌输液贴和无菌纱布覆盖针眼、用无菌纱布包裹导管外露部分。拔管后注意压迫止血。
2 结果
2.1 导管留置时间 股静脉置管18例，其中17例用于急诊血液净化，1例用于维持性血透，导管最长留置时间16天，平均留置（3.5±3.9）天，颈静脉置管17例，11例用于维持性血透，6例用于急诊血液净化，最长留置时间30个月，平均（6.47±8.83）个月。用于维持性血透11例，平均留置时间（9.82±9.88）个月，单根导管留置时间最长12个月，平均（6.35±3.33）个月。
2.2 并发症及其处理 见表1。42例次深静脉置管中有15例次发生相关并发症，占35.7%。穿刺部位渗血6例（14.3%），1例发生在穿刺即刻，误穿入动脉形成纵隔血肿，其余均发生在第一次透析完成后或拔管后，局部压迫3例渗血停止，1例压迫1h后仍渗血，局部使用鱼精蛋白后出血停止，1例经静脉注射鱼精蛋白后方止血。导管血栓4例（9.5%），2例发生在股静脉置管，2例次发生在颈静脉置管为同一患者，给予潘生丁25mg，每日3次口服，未再发生栓塞现象。仅1例（2.4%）发生导管相关性感染，在留置导管6个月后出现发热，抗生素治疗无效，换管后好转。4例（9.5%）导管脱落均发生在老年维持性血透患者，都是在睡眠中不慎脱出，未发生出血及其他并发症。其中2例重新穿刺置管，2例经原隧道置管，置管后常规抗炎治疗3天，未发生感染现象。11例颈内静脉置管进行维持性血透患者，都间常有导管尖端贴壁现象［1］。
表1 42例次深静脉置管的并发症 （略）
3 讨论
3.1 与传统穿刺的不同之处 由于深静脉插管方便快捷，已在血液净化临时性血管通路中广泛使用，与传统的临时性动静脉穿刺相比，深静脉插管具有穿刺成功率高、痛苦小、血管损伤小不影响造瘘、能很好地提供有效血流量以及不易脱落等优点［2］。股静脉穿刺由于该部位解剖结构相对简单，穿刺相对安全、快捷，操作易掌握，成功率高，是急危重患者，特别是药物或毒物中毒需要进行血液透析或血液灌流患者之首选，对于多器官功能衰竭患者，颈内静脉已作中心静脉置管测压使用，股静脉置管是血液净化的最佳选择。但是,股静脉置管易折叠和形成血栓,留置时间短，且患者活动不方便，不适宜用作维持性血液透析的血液通路。颈内静脉置管血流量充足、恒定、不易受体位影响；与股静脉相比，易固定，便于护理，导管相关感染发生率低，留置时间长，可以重复置管；并且患者活动不受限制，是维持性血透内瘘成熟前最常用的血管通路。对于老年人心肺功能差不能耐受造瘘，以及因其他情况无法进行造瘘的患者，颈内静脉置管也是最佳的血管通路。我院2例80岁以上患者以及1例因血管因素无法进行造瘘的患者，使用颈内静脉置管分别达32个月、26个月和16个月之久，至今仍在使用。笔者认为对于不具备造瘘条件的患者颈内静脉置管可以长期使用。
3.2 深静脉置管的并发症及其预防和处理 深静脉置管最常见的并发症为出血、血流不畅和导管栓塞、导管相关性感染以及导管脱落。
3.2.1 出血是深静脉置管最常发生的并发症 多为针眼渗血和皮下血肿，其发生率分别达到30.3％和3.9％［3］，本组资料出血的发生率为14.3%。即刻发生的出血多为操作不熟练反复穿刺或误穿到动脉所引起，本组1例患者由于误穿到动脉，压迫时间太短，再加上前一天已使用过肝素，形成纵隔血肿，而在局部穿刺点无出血和血肿。熟练的技术和严格执行操作规程在深静脉置管是非常重要的。其余病例所发生的出血在透析后或拔管以后，可能与使用肝素以及血液灌流吸附血小板有关，也与尿毒症患者凝血功能障碍有关。出血通过压迫大多能止血，部分患者需要使用止血药物如鱼精蛋白等。
3.2.2 导管相关性感染 感染是中心静脉置管最主要及最常见的并发症之一，也是血液净化的主要并发症，文献报道其发生率达5.2%［4］。感染途径主要是微生物从患者皮肤沿导管表面上行所致；另一方面是导管接头污染、治疗时导管与外界相通所致。笔者在深静脉置管后常规预防性地静脉滴注抗生素3~5天，同时每天局部用百多邦换药1次，以后则每3~4天换药1次，针眼处先用输液贴覆盖，再在外层盖上无菌纱布，导管消毒后用无菌纱布包裹，这可能与本组患者感染发生少（仅1例）有关。
3.2.3 血流不畅及导管栓塞 血流不畅大多数与导管尖端贴壁有关，通过旋转导管或调整导管位置可使血流通畅；少数患者在插管后第一次透析时发生血流不畅也可能与血管痉挛等因素有关，通过调整导管位置和动静脉反接透析10min后血流即恢复正常。导管在留置时间较长时容易形成血栓造成血流不畅，本组患者有4例（9.5%）导管形成血栓，与文献报道相似［3］，1例86岁高血压肾病患者反复导管内血栓形成导致2次拔除导管，给予潘生丁25mg口服，每日3次，至今10个月未再发生堵管现象。有文献报道用口服小剂量阿司匹林可减少导管内血栓形成［5］，说明抗血小板药物可预防导管内血栓形成。
3.2.4 导管脱落 导管留置时间长，缝线容易脱落，或由于皮肤过敏，缝线与皮肤脱离，导致导管脱落，每次血透后检查导管和缝线可以避免。本组4例患者都是在睡眠中意外脱出，由于颈静脉压力低、皮下隧道长，易形成血凝块，所以没有出血。从本组资料看深静脉置管意外脱出引
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