探析腹内疝的病因诊断及预防

探析腹内疝的病因诊断及预防

摘要：腹内疝，指肠管由原来位置通过正常或异常的孔道进入另一腔隙，腹内疝引起肠梗阻并不多见，约占肠梗阻的2%［1］。国内近期文献资料报道为1.87%~7.47%［2~4］。文献报道［5］嵌顿疝致肠梗阻病例中，腹内疝所致者为5.17%。腹内疝造成急性肠梗阻的术前诊断困难，且易造成严重后果，因此值得引起重视。

关键词： 腹内疝的病因诊断及预防

1 病因分类
腹内疝并不多见，可分为先天性和后天性，发病率约占所有肠梗阻的1%~2%［1，6］，刘绍彬［7］等报告达4.1%。
1.1 先天性腹内疝 一般具有典型的疝环、疝囊、疝内容物等典型结构。如先天性发育不良所致的小肠系膜裂孔、胃结肠系膜裂孔、阔韧带裂孔、横结肠系膜裂孔、闭孔裂孔等，均为先天性腹内疝的发生基础［8］。
1.2 后天性腹内疝
1.2.1 粘连型 任何腹部手术后均可导致不同程度的腹腔脏器之间，脏器与腹壁的粘连带而形成间隙，增加了腹内疝的发生率。粘连带是构成疝环的重要成分［2］。
1.2.2 胃大部切除Billroth II式术后形成腹内疝 无论是结肠前或结肠后Billroth II式，吻合口后间隙的存在均有可能成为腹内疝性肠梗阻的潜在危险因素。
1.2.3 术后裂隙型直肠癌根治术后腹内疝 本术式腹腔内形成两个空隙，一是腹壁造口的结肠与腹壁之间的空隙，术后未缝合降结肠，乙状结肠系膜与左侧腹膜裂隙，小肠疝入致腹内疝［9］。二是盆底腹膜缝合不当或术后腹胀所致盆底腹膜裂开形成间隙，肠管进入即可造成腹内疝。
1.2.4 胆总管探查T管引流术后腹内疝 T管与腹壁、肝脏、胆总管之间形成的空隙，肠管可经此孔隙形成腹内疝。
1.2.5 混合型腹内疝 先天性与后天性因素同时存在。
2 临床表现及诊断
腹内疝的临床表现不典型。任何腹内疝都先引起单纯性肠梗阻，进一步发展引起绞窄性肠梗阻。腹痛为突发性，逐渐加重伴恶心、呕吐、腹胀及便秘，肠鸣音亢进，腹部局限性隆起，触及压痛性包块。出现肠绞窄，肠坏死，可有腹膜炎体征，肠鸣音消失，呕吐血性液体及腹腔穿刺为血性液体，严重者可出现感染性休克。腹部X-Ray平片可见典型肠梗阻气液平面，故往往先诊断为肠梗阻，术前明确为腹内疝源性肠梗阻较为困难。近来有资料表明B超在腹内疝所致肠梗阻的声像图表现以局限性或弥漫性肠管扩张，局限性或弥漫性腹腔积液，梗阻部位肠管壁增厚，肠管返折挤压为特征，腹内疝的诊断优于X-Ray［3］。腹部CT显示小肠有团簇状或移位等改变也提示腹内疝的可能［10］。然而，本病的诊治关键在于是否能在肠坏死发生前做出诊断。对具有上述典型临床表现起病的病人，尤其是腹痛剧烈难以忍受者，应高度警惕本病。
3 误诊原因分析
腹内疝主要表现为典型的急性肠梗阻，但无特异的临床表现，术前确诊或拟诊率0~78.3%,平均为27%［2，4，11］。文献中有误诊为重症胰腺炎、上消化道穿孔、急性阑尾炎、盆腔炎、胃痉挛、泌尿系结石、肠扭转、肠道肿瘤的报道［2，9］。此外部分病例合并有其他病变，如合并腹股沟疝嵌顿者［12］。腹内疝容易误诊或术前不易确诊的原因有以下几个方面：(1) 本病临床并不多见，临床医务人员对此病警惕性不够。(2) 本病无特异性临床表现，临床作出急性肠梗阻的诊断容易，但腹内疝的诊断无可靠依据。(3) 影像检查无特征性表现。(4) 临床作出肠梗阻的诊断后，若无腹膜炎表现，往往予以保守治疗，在观察过程中对病情的变化观察不够细致，对患者体征变化或病情不缓解的原因未做仔细分析。鉴于此，腹内疝的诊治重点在于尽可能早地在肠坏死之前作出肠绞窄的诊断，有关绞窄性肠梗阻的诊断方法，文献报道资料较多［13］。
4 减少误诊或增加拟诊率
4.1 临床资料的分析 剧烈的持续性腹痛伴阵发性加重在本病中多见，查体压痛相对比较局限，固定，若触及有压痛及腹部包块更有助于诊断，此外，腹部平片、B超、腹部CT均有助于诊断。
4.2 病情变化的细致观察 在保守治疗病情观察过程中，对患者病情的变化，症状、体征的出现与消失，应作细致的分析，医务人员的任何延误都有可能给患者带来严重后果。
4.3 临床工作者应对本病有足够的认识 在急腹症诊治过程中能想到此病的存在。
4.4 许多文献资料［4,9，11］中有提到 在肠绞窄、肠坏死病例中，腹腔穿刺可有血性腹水，阳性率比较高，有助于诊断。
5 治疗方法
腹内疝所引发的肠梗阻，一般为闭襻性肠梗阻，处理不及时极易发生肠管绞窄坏死，术前很少确诊。早期诊断、早期手术是获得治愈的关键［14］。术前准备包括胃肠减压和补充液体。手术方法视情况而定：（1） 先将疝入的肠管复位，可单纯牵拉复位，必要时将疝环或裂孔予以扩大，或将嵌顿的肠襻先作穿刺抽吸减压，以利复位。（2）如嵌顿的肠管已坏死则予以切除。（3） 消除引起疝的解剖因素，以防复发。消除各种病理性腔隙，洗净腹腔炎性液体、脓液，清除坏死物质，防止腹腔其他脏器和切口污染［15］。6 预防
先天性（典型疝）腹内疝无法预防，但手术造成的非典型疝有部分是可以预防，如胃大部切除毕II式吻合，胆肠Roux-Y吻合，结肠造瘘，Mile术等手术过程中，形成的系膜裂孔应可靠、完善关闭，以减少内疝的发生，也可在腹部手术中使用防止粘连的药物。此外，也有学者［16］提出Mile手术使用一种三腔二囊预防腹内疝性肠梗阻的发生。
【参考文献】
1 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第6版.北京：人民卫生出版社，1999，1078-1079.

2 朱士驹，奉典旭，韩峰.腹内疝所致肠梗阻32例临床诊治体会.腹部外科，2003，16（6）：355-356.

3 苗

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