降压药的辨证应用探讨

降压药的辨证应用探讨

作者：谷万里，曹迎，史载祥，许家杰
【摘要】 目前六大类降压药在控制血压、改善临床症状上仍不尽理想。临床常见同一降压药在不同患者的降压效果和不良反应有较大差别。如何选用降压药才能取得最佳的疗效并且副作用最小，最大限度地改善患者症状，提高生存质量，已成为摆在我们面前的重要课题。在中西医两套理论的指导下用药，根据中医辨证选用降压药，可以减少或避免不良反应，明显提高降压药使用的准确性，降低使用盲目性。国内已有降压药辨证应用研究的少量报道，通过对其研究进行分析发现，目前关于降压药中医辨证应用的研究还不成熟，很多方面还需要完善、改进。钙通道阻滞剂对血脉瘀阻型、痰湿壅盛型高血压，β受体阻滞剂对于肝阳上亢型高血压，血管紧张素转换酶抑制剂对阴虚阳亢型或肝肾阴虚型高血压疗效较好的机制还有待研究。降压药的辨证合理应用还有很多问题亟待解决。
【关键词】 降压药
　高血压病是一种严重威胁人类健康的多发病和常见病，因此降压新药层出不穷，虽已发展到多达近百种，有利尿剂、α阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转 换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和β阻滞剂六大类降压药，但在控制血压、改善临床症状上仍不尽理想。临床常见同一降压药在不同患者的降压效果和不良反应有较大差别。如何选用降压药才能取得最佳的疗效并且副作用最小，最大限度地改善患者症状，提高生存质量，已成为摆在我们面前的重要课题。中、西医学对高血压的发病机制，从不同的理论体系出发有各自的认识，治疗理念上也有较大的差异。中医重视气血、脏腑、阴阳的平衡，强调心理、整体、环境的调整，辨证使用中药能有效改善高血压病的症状;西医注意血压指标及危险分层，使用抗高血压药可有效、迅速控制血压，但临床症状改善有时不理想，如失眠、便秘等长期困扰患者，有的患者还因药物本身的不良反应而新增加一些不适表现［1］。近年来，国内已有降压西药辨证应用研究的少量报道。
　　1 降压药的中医辨证应用
　　在中西医两套理论的指导下用药，根据中医辨证选用抗高血压西药，可以减少降压药物的用量，明显提高原有西药使用的准确性，降低使用盲目性，避免其副作用［2］。
　　1.1 利尿剂 常用的如寿比山（吲哒帕胺），系非噻嗪类吲哚啉类衍生物，具有利尿作用。有研究表明，寿比山对痰湿壅盛组的降压疗效和症状疗效、降压幅度明显优于阴虚阳亢组，且痰湿壅盛组的患者对吲哒帕胺耐受较好，这说明寿比山治疗痰湿壅盛型高血压较阴虚阳亢型更为有效，临床用于有水肿或舌体淡胖等痰湿壅盛表现的高血压患者尤为适合［3］。对其作用机制，有人提出“气血阴阳失调、津液代谢障碍是高血压病的总病机”的假说，认为痰湿壅盛与脾虚、肾虚相关，脾失健运，津液内停、水湿不化;肾阳虚患者血浆心房肽含量低，利尿作用减少。寿比山能拮抗其利尿作用减少、组织饱满度增高，从而起到降压的作用［4］。因此，利尿剂或有利尿作用的降压药（如寿比山）对于痰湿壅盛型高血压疗效较好。
　　1.2 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂能降低血浆肾素活性，抑制中枢及外周交感神经，降低心排出量，适用于高血流动力状态（心率快、心排出量高）的患者。此类症状类似中医肝阳上亢证的表现，因此，β受体阻滞剂对于肝阳上亢型高血压疗效较好［5］。
　　
　　1.3 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂（钙拮抗剂）能扩张冠状动脉和周围血管，增加冠脉血流量，减低心脏后负荷。钙通道阻滞剂对痰湿壅盛型、血脉瘀阻型高血压疗效较好［5］。对第2代钙拮抗剂波依定（非洛地平）的降压作用与高血压病的四种常见中医证型的关系研究表明，波依定对痰湿壅盛型高血压的血压降低幅度更明显、症状改善的有效率高，对痰 湿壅盛型高血压的疗效优于其他三型［6］。
　　
　　1.4 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂在临床应用广泛，对该类药的辨证应用研究也相对较多。如洛汀新（盐酸苯那普利）对肝火亢盛型高血压的血压降低幅度更明显、症状改善的有效率高，对肝火亢盛型高血压的疗效优于其他三型［6］。依那普利对肝阳上亢型原发性高血压患者的疗效也优于对非肝阳上亢型。中医肝阳上亢证的主证有烦躁易怒、头痛、头晕、烘热等，这些症状与交感神经功能兴奋有关，而交感肾上腺素能系统与肾素-血管紧张素系统的关系非常密切。高血压患者的血浆肾素活性、血管紧张素Ⅱ、醛固酮与正常组相比，差异有统计学意义，肝阳上亢型以高肾素、高血管紧张素Ⅱ居多。洛汀新和依那普利作为血管紧张素转换酶抑制剂，具有抑制血浆肾素-血管紧张素系统及降低交感神经兴奋性等作用，故对肝阳上亢型高血压病患者具有较好的疗效［7］。另外，阴虚阳亢或肝肾阴虚型选用血管紧张素转换酶抑制剂更佳［1］。综合上述研究，血管紧张素转换酶抑制剂对肝阳上亢型、阴虚阳亢型或肝肾阴虚型高血压疗效较好［5］。
　　1.5 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂 对血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂伊贝沙坦与氨氯地平的降压疗效比较研究表明，二者总有效率和证候疗效总有效率比较，差异有统计学意义（ P

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