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浅析早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎的护理
摘要： 目的 探讨早期肠内营养治疗重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)的临床应用及护理。方法 对25例确诊为SAP的患者早期置入复尔凯螺旋型鼻肠管，采用一次性输注及输液泵连续输入能全素进行肠内营养治疗，并进行针对性护理，严密观察病情变化、营养状况，预防不良反应。结果 本组4例发生腹泻，经减慢输注速度或降低营养液浓度后症状缓解，25例患者均治愈。结论 早期肠内营养治疗SAP安全有效，改善了患者的营养状况，增强了体质；良好的护理配合提高置管成功率，减少并发症，促进疾病恢复。
关键词： 急性重症胰腺炎；鼻肠管；早期；肠内营养；护理
重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis， SAP) 常伴有严重的代谢紊乱和胃肠功能损害，病情凶险，病死率高。近年来由于治疗方法的进步，其病死率逐渐下降。营养治疗是SPA综合治疗的一个重要部分，包括肠外营养(parenteral nutrition， PN)和肠内营养(enteral nutrition， EN)。PN治疗所带来的诸多并发症已被临床医师所重视。EN能保护肠道黏膜屏障功能，减少细菌移位，降低胰腺坏死组织继发感染的机会，适时实施EN对SAP治疗和康复有重要作用［1］。通常SAP 2～3周是应用肠内营养的较好时机［2］，但近年研究早期使用EN同样取得较好效果。我科自2005年3月—2008年4月对25例SAP患者放置了螺旋型鼻肠管并进行早期肠内营养支持，取得了较满意的效果。现将护理体会报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料
我院自2005年3月—2008年4月对25例SAP患者于入院后3～5天放置鼻肠管进行早期肠内营养，其中男性12例，女性13例，年龄29～76岁，平均44岁。其中胆源性胰腺炎15例，有饮酒、暴饮暴食史7例，高脂血症所致3例，所有病例均符合急性胰腺炎Ranson标准之重症标准。放置鼻肠管进行肠内营养的标准：①腹痛、腹胀症状减轻或缓解，肠鸣音恢复。②无严重并发症(如胰瘘、ARDS、ARF、败血症等)或并发症已控制。
1.2 材料
鼻肠管采用荷兰纽迪希亚公司生产的复尔凯螺旋型鼻肠管，规格CH 10,长145 cm，外径3.3 mm，前端约23 cm处为直径3.0 mm，2.5圈的螺旋，内装引导钢丝。
1.3 方法
1.3.1 床边经鼻空肠置管法
向患者解释插管过程。将引导钢丝完全插入管道，使钢丝末端连接柄与鼻肠管连接头固定。使患者处于坐位或半坐位，测定需要插入的管道长度，然后在离管道末端的同样距离处作一记号，另外再在该记号外25 cm和50 cm处各作一记号。管道头部用无菌生理盐水或无菌水湿润，选择一侧鼻腔，将管道沿鼻腔壁慢慢插入。当管道进入喉部时，将患者的头轻轻向前弯曲，要求患者尽量多做吞咽动作，同时将管道轻轻推进，不应强行插入，注意避免误插入气管，继续插管至做的第一个记号处。向管道内注入20 ml无菌生理盐水或无菌水，将引导钢丝撤出管道约25 cm，然后继续插管至第2个记号处，最后将引导钢丝完全取出，将管道悬空40 cm固定于近耳垂部。在胃动力正常的情况下，管道会在8～12 h内通过幽门，当管道的第3个标记到达患者的鼻部后固定管道，通过X线确认管道的位置正确后即可开始输注营养液了。本组25例均插管，18例成功，7例未成功，并由内镜下插管：应用内镜将活检钳经活检孔插入后，夹住导管送经幽门下、十二指肠，直至空肠内。
1.3.2 输注方式
有一次性输注、间隙性重力滴注和连续性输注3种［3］。我科采用的是一次性输注及输液泵连续输入法，使用一次性输液器将营养液与空肠营养管相连接，最好用专门输液泵泵入（复尔凯输液泵），近端使用热水袋加温，保持营养液温度37℃左右，开始时滴速为25～50 ml/h，以后逐渐增加至100～150 ml/h，剂量随时调整。
2 结 果
25例患者均治愈出院，营养支持过程中4例发生腹泻，经减慢输注速度和降低浓度后症状缓解；肠内营养的鼻肠管留置约1～4周。腹痛、腹胀症状减轻或缓解，肠鸣音恢复状况见表1。表1 SAP患者早期EN症状恢复情况（略）
3 护 理
3．1 心理护理
多数患者对放置空肠肠内营养管治疗有畏惧心理，甚至持有怀疑态度，其次因放置鼻肠管后舒适状态改变，且留管时间较长，部分患者不能很好地配合治疗和护理。针对不同的患者，在肠内营养实施前，我们应给予相应的心理疏导、详细解释，安慰、关心及鼓励患者，与患者及家属充分交谈，向患者及家属说明EN的目的和意义及其重要性，讲解EN的方法、优点，消除畏惧心理，以取得患者及家属的支持,使其积极配合医护工作。
3．2 输注过程中的护理
3．2.1 每次更换输注容器时或怀疑管道位置不正确时应检查管道位置，每天至少检查3次。保持营养管的通畅，定时冲洗，每次滴注营养液前后应滴入10～25 ml无菌生理盐水，保持管道的清洁通畅；另外，每隔8 h也应冲洗以免管道堵塞。妥善固定，防止脱落，将管道留出足够患者翻身活动的长度，但不宜过长以防扭曲。
3.2.2 营养液的适当浓度、温度、输注速度及总量，可有效预防胃肠道并发症。输注开始时，先注入少许温开水（约30～50 ml），未发生腹痛、腹胀，方可给予“能全力（肠内营养混悬液）”，配以菜汁和果汁，避免浓度过大导致渗透压增高。输注量由少到多，速度由慢到快，开始25～50 ml/h，若患者耐受良好，以20 ml/h的速度递增，根据患者对前一阶段EN输注的耐受情况，逐渐增加输注的速度至100～150 ml/h，并观察有无恶心、呕吐、腹痛、腹胀、腹泻等胃肠道症状。因肠道平滑肌对温度刺激很敏感，若低于37℃易造成肠蠕动加快，导致腹泻，故营养液的温度以37℃～40℃为宜。
3.2.3 输注营养液应现配现用，密闭室温保存，若打开应放在冰箱内，4℃以下最多放24 h。室温下输注悬挂不超过8 h，以免营养液变质或受污染。
3.2.4 操作前应清洗双手，输液器每日更换1次。防止营养液反流发生误吸，引起吸入性肺炎。尤其对老年人、呼吸功能较差、患有呼吸道疾患、吞咽反应差等患者需密切观察，严密监护。
3.2.5 做好基础护理。由于禁食和鼻腔置管，患者唾液分泌减少，口鼻黏膜干燥，易滋生细菌。因此，患者鼻空肠管留置期间，予以口腔护理每天2次，并以温开水漱口，使患者口腔清洁舒适。
3.2.6 监测营养代谢，检查水电解质平衡，在EN的应用过程中，可引起电解质紊乱、营养代谢紊乱，应严格执行医嘱，保证营养液的输注量，准备记录出入
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