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研究移位掌骨骨折的手术治疗
摘要： 目的 探讨移位掌骨骨折的手术治疗效果。方法 2007年5月至2008年11月，解放军第309医院骨科对采用手术治疗移位掌骨骨折并获得随访68例(76处)患者资料进行分析总结。男52例，女16例，年龄15~52岁，平均30.2岁。单发骨折60例，多发骨折8例。闭合性损伤62例(68处)，开放性骨折6例(8处)，其中2例合并环小指伸肌腱断裂。骨折部位：掌骨颈骨折34例(34处)，掌骨干骨折27例(33处)，基底骨折7例(9处)。采用手术方法切开复位AO微型钢板或单纯AO微型螺钉内固定，术后早期功能锻炼。结果 68例患者随访6~12个月，平均8个月，66例患者伤口一期愈合。2例挤压伤患者发生感染，于术后6周取出钢板并行局部皮瓣转移，感染控制，其中1例(2处)骨折畸形愈合。骨性愈合时间平均为11周(8~12周)。按照手指总主动活动度(total active motion TAM)的评级标准并参考手指总主动屈曲度(total active flexion TAF)的评级标准进行评定，优54例(58处)，良8例(9处)，中4例(6处)，差2例(3处)。优良率为91.2%。结论 切开复位，AO微型钢板或单纯AO微型螺钉内固定是治疗移位掌骨骨折的一种有效方法，早期功能锻炼对功能恢复至关重要。
关键词： 掌骨;骨折;骨折固定术
掌骨骨折在临床手外科中较为常见，早期良好复位和可靠内固定对手部功能恢复至关重要。如不及时恢复其解剖位置，可造成手功能残疾。2007年5月至2008年11月解放军第309医院骨科对68例移位掌骨骨折进行手术内固定治疗，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2007年5月至2008年11月解放军第309医院骨科采用AO微型钢板或单纯AO微型螺钉内固定治疗移位掌骨骨折且有完整随访资料68例(76处)进行总结，男52例，女16例，年龄15~52岁，平均30.2岁。单发骨折60例，其中第2掌骨骨折3例，第3掌骨骨折7例，第4掌骨骨折18例，第5掌骨骨折32例，多发骨折8例，均为第4、5掌骨骨折。致伤原因：撞击伤51例，摔伤9例，机器伤5例，挤压伤3例。闭合性损伤62例(68处)，开放性骨折6例(8处)，其中2例合并环小指伸肌腱断裂。骨折部位：掌骨颈骨折34例(34处)，掌骨干骨折27例(33处)，基底骨折7例(9处)。受伤到手术时间：开放性骨折均在3~8 h内急诊手术，闭合性骨折最短1天，最长42天。单纯用AO微型螺钉内固定8例(8处)，用AO微型钢板内固定60例(68处)。
1.2 手术方法 采用臂丛麻醉，在止血带控制下操作。闭合性骨折，采用背侧纵形切口，相邻两掌骨骨折可用一个切口完成。开放性骨折先进行清创，根据伤口情况适当延长暴露骨折端。术中对骨膜适当剥离，注意保护伸肌腱、支持带、关节囊。直视下牵引复位，掌骨颈和基底骨折用T型或L型钢板固定(图1~2)，掌骨干粉碎或横形骨折用直型钢板固定(图3)，将钢板适当塑形后一般安放在骨折端背侧方，缝合或邻近掌背筋膜瓣转移覆盖钢板。掌骨干长斜形骨折用单纯螺钉固定(图4)，一般用2~3枚螺钉垂直于骨折线固定。术中察看骨折端解剖标志是否还原，以确定复位情况，同时活动手部各关节检查内固定是否牢固。经C臂透视检查骨折复位固定满意后，止血，闭合伤口。对于合并伸肌腱损伤者同时予以修复。术后一般不需外固定，但对有合并肌腱损伤者，术后石膏外固定3~4周。
1.3 术后处理 对于无合并肌腱损伤的骨折用钢板或螺钉固定者，术后24 h换药，开始主动性的手部功能锻炼，指导患者适度的主动屈伸掌指关节和各指间关节，术后1周内手部功能锻炼为每天1~2次，每次2~3下的主动屈伸指活动，1周后逐渐增加锻炼次数，3~4周后可施适当外力被动活动手部各关节。对有合并肌腱损伤者应在术后3周开始进行渐进性功能锻炼。术后2、6、12、16周时复查X线片，观察骨折愈合情况。
图1 32岁男性患者，第5掌骨颈骨折术前X线片及术后X线示用L型钢板固定8周骨折线消失 图2 51岁男性患者，第4，5掌骨基底粉碎骨折术前X线片，术后示骨折复位满意固定牢固 图3 25岁男性患者，第5掌骨干骨折术前及术后X线片 图4 26岁女性患者，第4掌骨斜形骨折，用2枚螺钉固定，复位满意，固定牢固
2 结果
68例患者随访6~12个月，平均8个月，66例患者伤口一期愈合。2例挤压伤患者发生感染，于术后6周取出钢板并行局部皮瓣转移，感染控制。术后复查X线片，有1例(2处)骨折畸形愈合，无骨折不愈合、内固定物松动、断裂等情况出现。骨性愈合时间平均为11周(8~12周)，患者恢复伤前生活用手状态或重返工作岗位的时间为10~12周。术后平均6个月(4~12个月)取出内固定物。按照手指总主动活动度(total active motion，TAM)的评级标准并参考手指总主动屈曲度(total active flexion,TAF)的评级标准[1]，对本组病例进行评定(表1)。表1 评定标准本组病例结果显示：优54例(58处)，良8例(9处)，中4例(6处)，差2例(3处)。优良率为91.2%，骨折部位优良率为88.2%。
3 讨论
3.1 移位掌骨骨折的手术必要性 第2~5掌骨微弯曲，凹面在掌侧，四个掌骨呈放射状排列，远端由掌骨深横韧带相连，掌侧骨间肌和背侧骨间肌附着于掌骨上。其完整与稳定对手功能发挥至关重要，虽然多数掌骨骨折可以通过保守治疗获得满意效果，但对有移位骨折、粉碎骨折、多发骨折、关节内骨折、开放骨折等常需考虑手术治疗[2~4]。移位不稳定骨折，手法复位及外固定维持比较困难，掌骨易发生旋转、短缩、成角畸形，从而影响手部外形和功能。而手术治疗可使骨折端获得解剖复位、初始稳定及术后早期功能锻炼，有利于手部外形和功能恢复。
3.2 手术要点及疗效分析 掌骨骨折按其骨折部位分为掌骨头骨折、颈部骨折、干部骨折和基底部骨折，掌骨干部由于软组织较多，骨折后比较稳定，移位几率小。而掌骨颈骨折多属不稳定骨折，因掌侧骨皮质常粉碎，复位后掌侧有骨缺损，再加上骨间肌牵拉作用，易发生错位及成角畸形。基底部骨折要考虑是否有腕掌关节损伤。掌骨骨折手术治疗方法较多，主要有克氏针固定、单纯螺钉固定、钢板固定、微型外固定架固定等[2]。本组采用单纯AO微型螺钉固定8例(8处)，AO微型钢板固定60例(68处)。
单纯螺钉固定主要适用掌骨干部斜形或螺旋形骨折，骨折线至少应在骨干直径2倍以上，一般用2~3枚螺钉垂直骨折线固定，操作时避免反复钻孔和攻丝，以免降低螺钉对骨折端把持力。微型钢板固定适应证相对较广，手术操作时遵循生物学固定原则，其形状多样，有T型、L型、直型。直型钢板适用于干部骨折，T型、L型钢板适用于靠近关节部位的骨折。钢板一般放置在骨折端背侧方，不固定关节，将邻近掌背筋膜转移覆盖在钢板上，以保护伸肌腱滑动、减少肌腱黏连。微型钢板在抗弯、旋转及抗压能力比克氏针可靠，
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