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谈血管性痴呆的中医临床研究新进展
摘要： 血管性痴呆Vascular Dementia VD是在脑血管病变的基础上出现脑功能障碍的一种获得性智力损害综合症，临床上以影响生活和社交能力为主要表现。是我国中老年人群中的常见病、多发病，严重威胁着中老年人的身心健康。文章回顾了近年来中医对VD病因病机、症候类型及治疗的研究进展，以期对临床VD的治疗提供参考。
关键词： 血管性痴呆; 病因病机; 证候; 治疗
血管性痴呆(Vascular Dementia，简称VD)是在脑血管病变的基础上出现脑功能障碍的一种获得性智力损害综合症[1]。临床上以认知、记忆、语言运用和视空间技能损害为主。该病在中老年人群中有较高的发病率，随着我国人口的老龄化，血管性痴呆对人民健康的威胁越发严重。因此，如何提高其治疗水平仍然是当前研究的焦点之一。近年来中医药治疗本病取得了一定进展，为本病的治疗提供了新的思路与方法，本文就近年来对其病因病机、症候类型及治疗研究综述如下。
1 VD病因病机
血管性痴呆在中医学中属于“呆病”“善忘”“文痴”“颠疾”等范畴，历代医家对该病都有描述。《景岳全书·杂证谟》“平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以疑惑，或以惊恐，而渐致痴呆。”“此其逆气在心或肝胆二经，气有不清而然。”陈士铎《辨证录·呆病门》“呆病之成，必有其因，大约其始也，起于肝气之郁;其终也，由于胃气之衰。肝郁则木克土，而痰不能化，胃衰则土不制水，而痰不能消，于是痰积于胸中，盘踞于心外，使神明不清，而成呆病矣。”《血证论·健忘》“健忘者…病主心脾二经，盖心之官主思，脾之官亦主思。此由思虑过多，心脾耗散而神不守舍。脾气衰惫而意不强。”“凡失血家猝得健忘者，每有瘀血。”等等。古人多从肾精不足，脑减髓消，肝郁，痰浊，淤血及情志内伤等方面探讨了VD的病因病机，这些认识对当今临床具有指导意义。现代学者在古人研究的基础上进一步深入研究，对VD的发病机理有了更深刻的理解。
1.1 五脏与痴呆的关系 VD是以认知障碍和行为能力下降为主要表现的疾病，中医学认为心藏神、肝藏魂、脾藏意、肺藏魄、肾藏志。均与人的神志活动有关。因此VD的发生必然与五脏关系密切。
1.1.1 痴呆与肾脑为髓海，为元神之府，是主宰人神志活动的主要器官。而肾藏精生髓。因此，肾的生理功能是否正常直接影响了脑主神明的功能。方氏等[2]认为肾精亏虚、脑髓失充、神明失养是VD发生的基础。肾阴虚，阴血不足，脉道涩滞可成瘀，肾气虚，无力行血，则血瘀。气化无力则津聚成痰，瘀痰痹阻脉络，损伤脑髓。张氏等[3]认为肾精亏虚，痰瘀内阻是VD发病的机理，或以阴精亏损为主，或以阳气不足为著，但总以肾精亏损为发病基础，痰瘀则是脏腑功能失调的产物，也是VD致病的重要因素。
1.1.2 痴呆与心脾情志活动的物质基础是气血，而气血的正常运行有赖于心的行血和脾的运化统血功能。同时脾主升清，若清阳不升，则清窍失养。李氏等[4]认为VD患者肾精不足是在五脏之气不足的基础上发生的，与心脾的关系更为密切。神之所出是与心的机能分不开的。同时还指出痰瘀的生成也与心脾有密切关系。徐氏等[5]认为VD病位虽在脑，但与心密切相关，脑虽为元神之府，神机之源，但从属于心主神明。同时指出，人到中老年，髓减气衰，血滞淤生，痰浊内留，在上则血脉不通，在下则弥漫心窍，脑与心气不相接，心火上扰以致心无所主，神无所依，而成痴呆。
1.1.3 痴呆与肝肝五行属木，主疏泄而藏血，应春日生发之气。老年人髓海渐空，又因情志相激，水不涵木，肝郁化火，肝火上炎，扰乱神明可发为痴呆。历氏等[6]认为肝气郁结则心情抑郁，沉默寡言。肝郁化火则性情烦乱，急躁易怒。临床上也常常见到肝肾阴虚，心肝血虚，肝脾不和的VD患者。
1.1.4 痴呆与肺 以往学者对痴呆与肺的关系认识不多，VD的发生似乎与肺也关系不大，实则不然。中医五脏与精神思维活动均密切相关。肺脏的虚损及功能失调在VD的发生发展过程中是不可忽视的环节。肺主调通水道，肺虚则无力助脾运化水液而生痰。唐氏等[7]认为肺主气，朝百脉，主治节。VD症候分类中腑滞浊留证与肺密不可分。腑滞浊留主要指大肠传到功能失常，VD时形成的浊毒或大肠中的糟粕不能及时排除，上扰清窍，损害智力。而大肠的传导功能有赖于肺的通降功能，老年人脏腑功能衰退，肺气不足，宣降失司，从而导致大肠不能正常传导。
1.2 病络、浊毒与VD所谓病络，王氏[8]认为病络是络脉的病理过程，病机环节，病证产生的根源。络脉有常有变，常则通变则病。病则必有病络产生。常氏[9]认为病络机制在VD的发生中占有重要地位。由于络脉的主要生理功能是流通和渗灌气血，以此来运转神机。当络脉发生病变时，气络的病变影响气机的运行，血络的病变影响血液的渗灌，气络血络皆病时则势必影响气血的流通和神机的运转。而高氏[10]认为VD是浊毒所致的脑络病变。由于中风后淤血痰浊互结，日久不去，化生浊毒，结滞脑络，败坏脑髓形体，致神机失用，渐成VD。邓氏[11]认为VD患者肾精亏虚可致脑络失养，神机失用，久病正气渐损，络气空虚，病邪乘袭，盘踞不去，终致络脉淤阻。七情内伤，气机逆乱，气血运行不畅可致淤血阻络，饮食不节，脾胃乃伤，痰浊内聚，阻滞络道。任氏等[12]认为中风后由于经络淤阻直接损伤脑髓，又脑络淤阻，气血精气难以上输，导致脑乏清阳之助，津血之濡，痰淤浊气杂于脑髓，使清窍不清，元神失养，出现神思迟钝，遇事善忘等呆傻之症状。
1.3 玄府与VD狭义的玄府指的是汗孔，而广义的玄府是指玄微之府。玄府一词，最早见于《素问》，并云“所谓玄府者汗孔也”。尤氏等[13]认为玄府是精神、荣卫、气血、津液出入流行的纹理，气血津液等物质在体内的输布及代谢有赖于玄府的畅通。玄府的主要生理作用是流通气液，渗灌血气和运转神机。VD以神志活动和行为障碍为主要表现，而神志的物质基础是气血津液，玄府作为气液运行的道路其功能的异常必然与VD有关。VD常常继发于中风，孟氏[14]认为，人体肝肾阴虚，肝阳上亢，气血逆乱，阴阳失调，气不行津，水浊充斥于玄府，玄府郁闭，发为水肿，是为形成急性中风之脑水肿，而玄府又是神机出入之所，火热之邪拂郁闭结玄府，以致神机不用，形成痴呆。杨氏等[15]指出VD的病位在脑，病变在玄府。脑内玄府郁闭，神机失用是其基本病机。同时还指出，VD多继发于中风，中风后产生的瘀毒、热毒、痰毒等，毒邪产生后破坏形体，损伤脑络是VD发生的重要因素，而脑内玄府郁闭，又是VD发生发展的重要病理基础。
总之，近年来对血管性痴呆的病机认识趋于一致，其病位在脑，病变在玄府，与五脏功能失调关系密切。基本病机为脑减髓消，痰淤痹阻，火扰神明，神机失用。其病性不外乎虚、痰、淤、毒、火。
2 VD的证候类型
所谓证候是疾病发展到一定阶段病理变化的反映，包括病因、病位、病性和病势。2000年，中国中医药学会内科分会延缓衰老委员会对VD的证候进行了规范，将VD分为肾精亏虚证、痰浊阻滞证、瘀血阻络证、肝阳上亢证、火热内扰
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