探析腹腔镜技术在基层医院的应用

探析腹腔镜技术在基层医院的应用

摘要： 目的 探讨腹腔镜技术在基层医院的临床适用范围及应用价值。方法 回顾性分析424例腹腔镜手术。结果 术前诊断明确378例(294例腹腔镜胆囊切除术， 40例腹腔镜阑尾切除术，18例腹腔镜肠粘连松解术，26例消化性溃疡穿孔修补术);术前诊断不明确及创伤性急腹症行腹腔镜探查手术46例(术后诊断外伤性肠破裂12例，肝破裂9例，肠系膜血管破裂出血5例，阑尾炎4例，脾破裂4例，腹壁损伤2例，卵巢囊肿蒂扭转3例，化脓性输卵管炎2例，肠系膜淋巴结炎2例，消化性溃疡穿孔1例，升结肠癌1例，肠结核1例)。424例腔镜手术中共有16例中转开腹，中转率3.77%。结论 腹腔镜技术在基层医院除了应用于胆囊切除、阑尾切除等常规手术外，同时在急腹症及腹部外伤的诊断和治疗方面具有独特的优势，既可明确诊断，又可同时进行治疗，具有良好的临床应用价值[1]。

关键词： 腹腔镜技术;基层医院;适用范围;应用价值

随着腹腔镜外科技术的不断发展与进步，在基层医院也越来越广泛地开展，其应用范围由单纯慢性胆囊切除向急性期胆囊切除、阑尾切除、胃肠穿孔修补、肠粘连松解、腹部外伤探查等范围扩展。2006年5月-2009年5月期间我院普外科共开展424例腹腔镜手术。现作报道。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组男199例，女225例;年龄17～68岁，平均年龄43.7岁。378例术前诊断明确，46例为急腹症及腹部外伤腔镜探查手术，其中右下腹痛10例，急性弥漫性腹膜炎22例，B超提示腹腔积液38例，X线示膈下游离气体10例，CT示肝包膜下血肿伴肝周积液9例，脾包膜下血肿4例。
　　1.2 方法 424例均采用气管插管全麻，术前应用抗生素，估计手术时间超过1h的术前留置导尿;开放性腹部损伤先闭合伤口。首先建立人工气腹，腹内压13～15mmHg，在脐部插入腹腔镜镜头进行探查，根据具体情况再建2～3个操作孔，充分显露术野，仔细探查，能用腹腔镜处理的立即作相应处理。如发现镜下无法处理或估计成功率不高的病例立即中转开腹手术。诊断明确的腹腔镜手术处理方法见表1，诊断不明确及创伤性急腹症行腹腔镜处理方法见表2。
　　2 结果
　　本组424例腹腔镜手术，378例术前诊断明确，9例转开腹手术，其中6例胆囊炎因粘连严重三角表1 诊断明确的非创伤性病例腹腔镜手术处理方法表2 诊断不明确及创伤性急腹症行腹腔镜处理方法[2]关系不清，1例阑尾坏疽，1例胃后壁穿孔，1例肠粘连肠管狭窄改开放手术;2例腹腔镜胆囊切除术后并发胆道残余结石，转上级医院行内窥镜下取石成功，其余均顺利出院，未发现胆漏，胆道损伤及肠梗阻等并发症，平均住院时间均较开腹手术缩短，住院费用无明显差异。32例腹部外伤探查病例中，2例肠管完全断裂，2例肝破裂及2例脾破裂因出血较多中转开腹;14例诊断不明腹痛病例探查结果如上，术后均明确诊断，治愈出院，无并发症。
　　3 讨论
　　3.1 腹腔镜在诊断明确的非创伤性腹部病例中的应用 现阶段腹腔镜技术已普遍推广，在基层医院普外科已广泛应用于胆囊切除、阑尾切除、消化性溃疡穿孔修补、肠粘连松解、各种急腹症的探查等，优势显著。腹腔镜胆囊切除术已成为胆囊切除的金标准，具有创伤小、恢复快、术后疼痛轻、切口感染率低等优点。术后粘连性肠梗阻发生率低。基层医院收治的胆囊疾病患者中急性炎症者所占比例较高，对于急性胆囊炎，胆囊高度水肿，周围粘连严重的患者，术中可采用穿刺减压，应用吸引器及分离钳钝性锐性结合分离周围粘连，小心解剖胆囊三角，大部分病例是可以分清三角关系的，同时结合术中胆道造影也有助于正确判断三角关系，避免胆道损伤，并可明确有无胆道残余结石，大部分患者可以顺利手术;对于粘连特别严重，且有可能合并内瘘，胆道变异，三角关系难以解剖清楚的，应及时中转开腹，降低手术风险。对于急性阑尾炎和胃十二指肠溃疡穿孔，腹腔镜手术术中可充分冲洗、吸净腹腔脓液,有利于术后恢复，同时可以减少切口感染几率及肠梗阻的发生几率[3]。
3.2 腹腔镜在诊断不明确及创伤性急腹症中的应用 急腹症及腹部外伤是外科最常见的急症,当原因及损伤程度不明确时,是否进行剖腹探查手术,有时很难把握,随着腔镜技术的发展,腔镜探查在此类疾病的治疗中充分显示其诊断及治疗的双重价值，本组通过腹腔镜探查均明确诊断。探查后,大多数急腹症和腹部外伤可同时行腹腔镜治疗,且处理不同部位病变的机动性较强。本组14例怀疑急性阑尾炎,经腹腔镜探查有5例为妇科疾病,均在腹腔镜下成功完成手术，1例为结肠癌，开腹行根治手术，2例为肠系膜淋巴结炎，行淋巴活检。本组5例探查结果显示并无剖腹手术指征,包括肠系膜淋巴结炎2例,肠结核1例，腹壁损伤2例，避免了不必要的剖腹探查手术。对于腹腔镜不能处理或估计腹腔镜治疗较困难的病例,可为开腹手术提供选择合理切口和准确定位,从而较快完成开腹手术,与剖腹探查手术相比具有损伤小和腹腔干扰少等优点。笔者体会在腹腔镜探查中应注意以下几点:(1)先全面观察腹内情况。将腹腔镜随同套管徐徐退出至脐部穿刺点的腹膜水平,亦即将腹腔镜置于最高点,先以0°镜居高临下俯视全腹，然后以30°镜对各部位脏器详细检查。(2)在外伤或未发现明确病变而行全面探查时,应先探查实质性脏器再探查空腔脏器,肠管等空腔脏器游离性较大,可在最后探查。(3)在腹部外伤的探查中首先明确腹腔积血程度、血块分布及有无活动性出血,据以判断损伤脏器,然后吸除积血,仔细探查以便明确诊断。(4)胃肠道探查中应使用无损伤抓钳和肠钳,轻柔操作,以防医源性损伤;由于屈氏韧带位于横结肠系膜根部,在腹腔镜下很难确切寻找到,故用腹腔镜探查肠管应从腹腔镜较易发现的回盲部开始，掌握探查进度,抓钳移动距离应大致相等,这样既可随时明确病变部位,又可防止漏诊;发现肠管病变要及时标记,若病情允许,可探查完全程肠管后再作相应处理;在探查肠管同时应观察系膜可能存在的病变。(5)腔镜探查的同时应做好开腹手术准备，对于腔镜处理困难的病例，应果断开腹手术[4]。
　　综上所述,腹腔镜技术在基层医院的应用范围越来越广，应用价值也越来越高，术中合理应用吸引器进行钝性解剖，可避免对各种管腔及脏器的损伤，结合术中胆道造影，可有效避免胆道损伤。在大多数诊断不明的急腹症患者中可达到诊断和治疗双重目的,即使需要开腹手术治疗,也可选择一个理想的手术切口,避免了大切口或延长改变切口。但也具有一定的局限性,由于腹腔镜只能观察脏器表面的病变,术者不能用手触摸,丧失精细触觉,容易遗漏腹腔间位和后位器官及部分腹内脏器的损伤。因此,腹腔镜处理各种疾病时，应把握好适应证，同时术中要仔细小心，避免医源性的损伤及漏诊。
【参考文献】
　1 吴继营，龙越腾，李水薇. 腹腔镜在外科急腹症中的应用价值.岭南现代临床外科，2004,4(3):240.

　　2 赵强,李钰,马雪华,等.腹腔镜在急腹症和腹部外伤诊治中的应用体会.蚌埠医学院报,2009,4(4):325-326.

　　3 王力明，杨华，张朝军.

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