腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤11例分析

腹腔镜胆囊切除术致胆管损伤11例分析

作者：汪学伦，张庆仪，祝建勇
【关键词】 腹腔镜
　　【摘要】 目的 探索腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）致胆管损伤的防治策略。方法 回顾性分析1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔镜胆囊切除术中发生11例胆管损伤的原因及处理措施。结果 本组9例小破口损伤（破损范围在3mm以下），行可吸收线一期修补及T管引流；2例破损严重者行胆肠Roux-en-Y吻合术。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生。结论 解剖变异、病变程度、术者的责任心和技术因素是LC致胆管损伤的主要原因。胆道损伤应及时发现，根据分型正确处理，以达到满意的预后。
　　【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤
　　Analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy
　　【Abstract】 Objective To explore the preventive and therapeutic strategy of bile duct injury caused by laparoscopic cholecystectomy(LC）.Methods We retrospectively analyzed 11 cases of bile duct injury in 138595 cases of laparoscopic cholecystectomy performed from June 1991 to November 2005.Results According to Strasberg classification,9 cases(Type Ⅳ）with diameter≤3mm were cured by sewing up the wound of bile duct and placing T type tube to drain bile,while the other two cases(Type V and Ⅷ）were cured by cholangioplasty and cholangiojejunum Roux-en-Y anastomosis.Through 6 months to 12 years’ follow-up,no such complications as bile duct stricture or lithiasis were found.Conclusion The primary reason is lack of understanding of the anatomy variety and pathological change,as well as responsibility and experience or skill of the operaters.The bile duct injury caused by LC should be found and tackled in time in order to achieve satisfactory prognosis.
　　【Key words】 laparoscope;cholecystectomy;bile duct injury
　　腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy,LC）已经成为临床治疗胆囊良性病变的首选术式，但出血、胆漏、胆管损伤等并发症仍然是影响LC疗效和安全性的重要因素。其中胆管损伤是最严重的并发症，文献报道其发生率为0.32%［1］。我科自1991年6月在国内率先开展LC，至2005年11月已施行138595例，发生肝外胆管损伤11例（0.008%），明显低于国内平均水平，现就其发生原因及处理措施进行回顾性分析，总结经验教训，探讨防治的策略。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组11例患者，男10例，女1例，年龄27～68岁，平均41.6岁。术前诊断除1例为胆囊多发性息肉外，其余10例均为胆囊结石伴胆囊炎，其中急性胆囊炎6例，慢性胆囊炎2例，萎缩性胆囊炎2例。11例均有反复发作的右上腹部疼痛、发热等病史，病程6个月～15年。上腹部B超提示胆囊壁毛糙、增厚、边缘不清，胆囊腔内可见结石或息肉，后伴减弱回声。
　　1.2 手术方法 本组患者均在气管插管全麻下进行，采用的手术方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于脐部做第一孔，造气腹后插入10mm套管，直视下在剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下分别插入10mm和5mm套管。三戳孔法则省弃右腋前线肋缘下的戳孔。细心解剖Calot三角及胆囊颈部淋巴结，牵拉胆囊用力适度，防治胆管撕裂及钳夹时损伤胆管。避免过多的向肝外胆管方向解剖，精心处理胆囊管和胆囊动脉，取出胆囊后细致辨认有无其他胆管开口。
　　1.3 损伤类型及原因 按损伤机制分机械伤9例，热灼伤2例。按损伤部位分右肝管5例，右副肝管2例，均为小破裂口，致伤原因为右肝管在肝外游离段较长，胆囊因反复炎症与右肝管粘连致密，分离时撕裂。肝总管2例，其中1例因急性胆囊炎术中渗血严重，勉强解剖三角，电凝传导热灼破肝总管侧壁；另1例损伤左右肝管汇合部，破裂口较大，其损伤原因为胆囊萎缩、结石嵌顿于胆囊管与肝总管之间（Mirizzi综合征），Calot三角粘连严重，呈“冰冻化”，分离时电灼致伤。胆总管2例，其中横断伤1例，损伤原因为胆囊管低位汇合，分离位置偏低，把游离过长的胆总管当作胆囊管处理。
　　1.4 胆管损伤的处理 本组病例均在术中及时发现，中转剖腹手术。对于胆管小破裂伤者以5-0 Vicry线横向整形缝合，在胆总管上另行戳口放置T管支撑3个月。对于左右肝管汇合部较大破口损伤者，分别行左右肝管切开整形及肝管空肠内引流术。对于胆总管横断伤者，行胆总管空肠Roux-en-Y吻合术并置T管支撑引流，T管放置时间不少于3个月。
　　2 结果
　　手术均获成功，11例均放置T管减压支撑引流，小破口伤者放置3个月，胆肠吻合后放置T管者，放置3～6个月，经造影证实胆道通畅、无胆管狭窄后拔管。随访6个月～12年，无胆管狭窄、继发性结石等并发症发生，优秀率（无任何症状）81.8%，良好率（偶有胆管炎症状）18.2%。
　　3 讨论
　　腹腔镜胆囊切除术与传统开腹胆囊切除术相比具有创伤小、对腹内脏器干扰少、恢复快及住院时间短等优点，但出血、胆漏、胆管损伤（撕裂、横断、夹闭、电灼伤）仍然是LC术后常见的并发症，亦是LC中转开腹（包括延期开腹）的主要原因。
　　3.1

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