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研究高血压脑出血术后再出血的原因及对策
摘要：目的 探讨高血压脑出血手术后再次出血的原因及其防治措施。方法 回顾性分析18例高血压脑出血术后再出血病例的临床资料。结果 136例脑出血手术后再出血者18例，再出血与血压、手术操作、手术时机、甘露醇应用不当等因素有关。结论 提高对高血压脑出血术后再出血的认识，积极制定防治措施，有利于改善患者预后，提高生存生活质量。
关键词： 高血压脑出血；术后出血
术后再出血是高血压脑出血术后最为凶险的并发症，且是术后死亡的主要原因之一。为探讨高血压脑出血术后再出血的相关因素和防治措施，现就2000年1月至2006年12月手术治疗的136例脑出血中的18例术后再出血病例资料进行临床分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料
高血压脑出血（136 例）手术后再次出血 18 例（其中去骨瓣 72 例再出血 6 例，小骨窗 64 例再出血 12 例），男11例，女 7 例，年龄 42～73 岁，平均 53岁。临床表现：再出血时多数表现意识障碍加深，GCS评分3～5分5例，5～8分10例，大于 8 分 3 例；一侧瞳孔散大 6 例，双侧瞳孔散大 2 例。影像学表现：18 例再出血均经CT扫描确诊，出血部位在基底节 12例、脑叶5例、小脑 1 例。再出血时间：18 例中有 14 例发生于术后48 h内， 2 例发生于术后48～72 h，2 例术后再出血时间大于术后72 h。
1.2 方法
首次手术方法采用直切口小骨窗血肿清除或去骨瓣减压血肿清除。18 例再出血患者中： 10 例再次行开颅手术，再次手术指征同高血压脑出血手术指征，术中尽量向中颅窝底扩大骨窗，彻底清除血肿；另8 例无明确手术指征者行保守治疗，经原血肿腔留置的引流管注入尿激酶治疗，尿激酶 1～2万U／次，夹闭 2 h 后开放，24 h 后可重复1次。
2 结果
恢复良好者 6 例， 5例随访 1 年，生活均能自理。重残 6例、植物生存 l 例均转入康复医院继续治疗。死亡 5 例，死亡原因：4例因再出血量较大发生脑疝致中枢呼吸循环衰竭死亡， 1 例死于严重肺感染合并肾功能衰竭。
3 讨论
3.1 高血压脑出血的原因
高血压脑出血是临床上的常见病，其致残率及病死率高，严重威胁着人们的生命健康。再次出血后，患者预后更差，病死率更高，生存质量更差。高血压脑出血术后再出血的原因，可分为以下几个方面。
3.1.1 术中止血不彻底
术中止血不彻底是不容忽视的现实问题，特别容易发生在小骨窗开颅血肿清除时［1］。过度清除血肿所致血肿壁周围脑组织损伤，由于手术视野局限而反复止血操作使小动脉痉挛出血暂时停止，在血肿清除之后，致血管痉挛的化学物质消失，痉挛减轻，术后颅内压降低，脑血管内外压力差增大，小动脉再出血。本组小骨窗开颅血肿清除术后再出血12例(64例，18.8％)，明显高于去骨瓣减压血肿清除术后再出血(72例，8.3％)。
3.1.2 高血压
高血压是引发出血的重要因素，也是术中、术后发生再出血的重要原因之一［2］。血压越高，血流冲击力越大，当血流冲击力超过出血部位血栓附着力时，即穿破而再出血。从再出血的时间上看，本组18例中有14例发生在术后48 h以内，因此围术期排除血压升高的因素很重要。此外，引起术后血压升高或波动的原因还有: ①呼吸道不通畅时血压易波动，可引起再出血，患者可因昏迷致误吸、痰液蓄积、舌根后坠等引起气道阻塞，故昏迷患者应尽早行气管切开术；②麻醉复苏过程的影响，如麻醉变浅时头皮缝合，气管切开、气管插管的异物和疼痛刺激均可使血压持续升高；③躁动情绪因素，患者意识从昏迷逐步好转的过程中往往出现躁动不安，全身用力而引起血压升高，意识好转后常因失语、偏瘫、生活不能自理而产生急躁、忧虑、恐惧致情绪易激动引起血压波动。
3.1.3 甘露醇不恰当应用
术后过早大量应用甘露醇使颅压进一步下降，压迫止血作用减弱，同时甘露醇的应用早期可使血容量短暂性增加，升高血压诱发出血。本组有 2 例再出血可能与早期大量应用甘露醇有关。
3.1.4 血管因素
高血压脑出血一般均为细小血管或微型、粟粒样动脉瘤出血，血肿清除后，血肿腔内压力下降，易引起减压后血肿腔周围组织过度灌注水肿，造成脑组织缺血缺氧，进而软化坏死，微动脉瘤缺少原有正常结构的支持，使其内外压力失衡，增加了再出血的危险性。出血的制止也依赖于良好的血管弹性，高血压脑出血以老年人为多，其血管弹性和凝血机制较差，血肿腔及手术创道很容易再出血。同时部分患者长期服用抗凝药物也增加了再出血的危险性。
3.1.5 手术时机
高血压脑出血的血肿变化大多在发病后3～6 h。如果在发病3 h内进行手术，血肿腔减压后发生再出血的可能性较大，而在发病6 h后进行手术，其安全系数增高［3］。
3.2 高血压脑出血的预防措施
高血压脑出血术后再出血所形成的颅内血肿，使尚未恢复的脑组织再次受压，脑功能被严重破坏，病情加重，预后差，是导致患者死亡的重要因素。因此，针对再出血的相关因素，积极干预，对改善患者的预后有重要意义。
3.2.1 术中操作应准确、轻柔，以防损伤血管再出血
无论哪种术式，首次血肿的清除量以60％左右为宜，因为手术的目的是解除血肿的占位效应，故不要求完全清除血肿，如勉强清除，则失去了血肿的压迫止血作用，易诱发再出血。在进行微创血肿粉碎抽吸时，负压不能太大，速度不能过快，抽吸过程应有一定的间歇，避免血肿腔内压力在短时间内下降过多。术后向血肿腔内注入少量生理盐水，缓冲血肿腔内的负压，以减少再出血的因素。本组有3例在微创术后复查CT血肿反而增大，与血肿清除过快过多有关。
3.2.2 保持血压稳定
术后应严防血压升高或波动。对于手术后高血压者，在排除颅内高压引起的情况外，可给予硝酸甘油、酚妥拉明或硝普纳持续静脉输注，严格控制药物的浓度和速度，避免血压出现大的波动，患者意识好转后可给予口服降压药。
3.2.3 术后甘露醇的应用要适当
若减压充分，在术后早期(6～8 h)可暂不应用甘露醇。要根据颅内压情况酌情使用，坚持少量多次原则，减少颅内压的波动。
3.2.4 选择手术时机
若病情许可，可尽量在出血6 h后行手术治疗。
3.2.5 主张早期气管切开
因为早期气管切开后，避免了气管插管在患者意识逐渐恢复的时候由于不能耐受而导致的躁动和血压升高，同时避免了由于拔除气管插管而导致的呛咳及血压骤升；因此，对考虑术
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