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探析跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗
摘要：目的 探讨波及距下关节的跟骨关节内骨折的损伤机制和手术治疗。方法 38 例(44足)跟骨骨折，按Sanders分型：Ⅱ型16足，Ⅲ型26足，Ⅳ型2足，采用跟骨外侧L形延长切口切开复位、钢板内固定治疗。结果 本组随访8～18个月，平均12个月。所有患者末次随访时骨折均愈合，术后完全负重时间3～6个月，平均4个月。术后按AOFAS踝与后足功能评分标准，总评分51～100分，平均83.7分，优12足，良23足，可7足，差2足，优良率79.5％。结论 跟骨关节内骨折行切开复位、钢板内固定治疗的疗效优良，充分认识骨折的损伤机制是手术成功的基础。
关键词： 跟骨 关节内骨折 切开复位内固定
跟骨属不规则骨，解剖结构复杂。跟骨骨折常由高能量损伤所致，可分为关节内骨折和关节外骨折。近年来对关节内跟骨骨折更多倾向于手术治疗，以降低骨折后病残率。我科2002年2月至2006年2月采用跟骨外侧L形延长切口切开复位、钢板内固定治疗关节内跟骨骨折38 例(44足)，疗效满意。
1 材料与方法
1.1 一般资料 本组38 例(44足)，其中男36 例(42足)，女2 例(2足)；年龄22～52 岁，平均37 岁。受伤原因：高处坠伤25 例(30足)，车祸伤10 例(11足)，滑跌伤3 例(3足)。其中合并胸腰椎骨折6 例，股骨转子间骨折3 例，股骨颈骨折2 例，股骨干骨折1 例，胫骨平台骨折4 例，胫腓骨骨折5 例，骨盆骨折1 例，脾破裂1 例。骨折按Sanders分型，Ⅱ型16足，Ⅲ型26足，Ⅳ型2足。受伤至手术时间8～22 d，平均12 d，均在局部肿胀缓解，皮肤皱褶后进行。对创伤反应重发生张力性水泡者加强脱水消肿治疗，待水泡完全干燥后再行手术。本组行跟骨解剖钢板内固定40足，骨盆重建钢板内固定4足，取自体髂骨植骨32足，同种异体骨植骨8足。
1.2 手术方法 连续硬膜外腔阻滞麻醉或全麻，患者侧卧位，下肢止血带控制下手术。采用跟骨外侧L形延长切口，自外踝尖以上5 cm处，于腓骨与跟腱之间向下，平行跟腱走行至外踝下方约2 cm处。弧形转角，平行于足跟外缘延伸到第5跖骨基底部，锐性切开皮肤软组织直达跟骨外侧壁骨膜。注意可能跨过切口内的腓肠神经，于骨膜下锐性剥离，将皮瓣掀起避开，穿入两根克氏针将其插入距骨内，完整显露跟骨外侧壁。自跟骨结节轴向钻入1枚直径5.5 mm Schans钉，向远后侧牵引，恢复跟骨长度和Bhler角。同时外翻内旋、内外侧挤压跟骨体，以恢复跟骨宽度。将跟骨外侧壁向下翻开，显露后距下关节面，以距骨关节面为模板，撬起塌陷的跟骨后关节面，下方植骨支撑，克氏针临时固定，C型臂X线机分别从侧位、轴位、Broden位确认骨折复位情况。复位满意后放置跟骨钢板，避开骨折线拧入螺钉。
1.3 术后处理 患肢抬高，脱水消肿，术后1 d早期肌肉功能锻炼。48 h内拔除引流皮片。2～3周拆线，以免伤口裂开，围手术期常规应用抗生素。术后3个月摄X线片，确定骨愈合后逐渐负重行走。
2 结 果
本组发生早期并发症8足。其中皮肤边缘坏死3足，经换药18～35 d伤口愈合；感染1足，经换药28 d伤口愈合，未发现腓骨长、短肌腱损伤；异体骨植骨切口渗液3足，分别于术后10～14 d停止；1足术后14 d拆线后伤口裂开，经再次缝合后愈合。本组随访8～18个月，平均12个月。所有患者末次随访时骨折均愈合，术后完全负重时间3～6个月，平均4个月。根据AOFAS踝与后足功能评分标准，总评分51～100分，平均83.7分，优12足，良23足，可7足，差2足，优良率79.5％。
3 讨 论
跟骨是最大的跗骨，形状不规则，具有四个小关节。关节面位于前上方，其中后距关节面最大，占到80％。跟骨后距关节面与距骨后跟关节面构成距跟关节，亦称距下关节。而所谓跟骨关节内骨折即是指波及跟骨后距关节面的骨折，亦称距下关节内骨折。跟骨骨折是临床上常见的骨折之一，在全身骨折中占2％，跗骨骨折中占60％～65％，关节内骨折占所有跟骨骨折的70％［1］。长期以来跟骨骨折的治疗在手术与非手术间反复，随着对跟骨骨折的损伤机制和生物力学的更多了解，对手术技术和内固定材料的更多改进，切开复位内固定方法已经在临床得到越来越广泛的应用，尤其是关节内骨折。其治疗目的为：a)恢复距下关节后关节面的外形；b)恢复跟骨的高度(Bhler角)；c)恢复跟骨的宽度；d)对腓骨肌腱走行的腓骨下间隙减压；e)恢复跟骨结节的内翻对线；f)如果跟骰关节也发生骨折，将其复位。其优点是骨折复位满意和固定可靠，允许早期进行功能锻炼，临床疗效良好。Buckley［2］、Thordarson［3］回顾性临床研究证实，切开复位内固定手术的术后功能评分、距下关节活动度、最大活动限度伴疼痛的比率等均优于保守治疗，Rammelt［4］报道其手术优良率可高达75％以上，国内多家医疗机构报道手术优良率达80.8％～98.3％［5～8］。但需要重视Sanders［9］的报道，其在1987年到1990年手术治疗跟骨关节内骨折的优良率分别为27％、54％、74％和84％，认为预后与学习曲线有关，即初期开展手术时优良率较低，大约通过诊治35到50 例或经过2年左右的临床积累，优良率显著提高。
充分认识跟骨关节内骨折的损伤机制是手术成功的基础。所有关节内骨折都由轴向暴力所致，如高处坠伤、车祸伤、滑跌伤，跟骨的负重点位于下肢力线的外侧，当轴向应力通过距骨作用于跟骨的后关节面时，形成由后关节面指向跟骨内侧壁的剪切应力，由此造成的骨折(原发骨折线)几乎总是存在于跟骨结节的近端内侧，并经过后关节面向前外侧壁延伸。原发骨折线经过后关节面的位置变化不定，可以位于靠近载距突的内侧1/3，或位于中间1/3，或位于靠近外侧壁的外侧1/3。如果轴向暴力继续作用，则出现各种继发骨折线及移位情况。分型是治疗方案选择及对预后判断的基础，Essex?lopresti［10］根据X线侧位Bhler角与Gissane角的改变及跟骨体内“双密度影”作为分类依据，将波及距下关节的骨折，按继发骨折线的走行分为舌状骨折和关节塌陷型骨折。Sanders［11］根据骨折片段数目和冠状位、轴位CT片后关节面的骨折线走行进行分类，在轴向面上以平行于跟骨纵轴的A、B两线将后关节面分为3个等大的区，即内侧、中央和外侧柱，第3条骨折线C与后面的内侧边界一致，并同载距突分开，由此产生4个潜在的骨折片段。骨折线由外向内用A、B、C标明。Ⅰ型：所有未移位的关节内骨折；Ⅱ型：后关节面2片段骨折，根据骨折线的定位分为ⅡA、ⅡB、ⅡC三个亚型；Ⅲ型：伴有中央片段损伤的后面3片段骨折，按照两个骨折线的位置分ⅢAB、ⅢAC、ⅢBC；Ⅳ型：后面四片段骨折，或多于4片段骨折。Essex?lo
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