喙突锁骨间钢丝悬吊固定治疗肩锁关节脱位

喙突锁骨间钢丝悬吊固定治疗肩锁关节脱位

【关键词】 肩锁关节脱位
　　肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，约70%的患者系直接损伤所致［1］，其治疗方法很多，迄今为止，据统计已见有50多种绷带固定技术和30多种不同的手术方法。不同学者对手术或保守治疗各有褒贬。我院2002年1月～2004年12月手术治疗的20例新鲜Allman分类Ⅲ度肩锁关节脱位，随访14例，采用Karlsson疗效评价标准，优12例，良2例，取得满意效果。现介绍如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组20例，均为男性。年龄最小17岁，最大54岁，平均30岁；左侧肩锁关节脱位12例，右侧肩锁关节脱位8例；合并肋骨骨折4例，合并其他损伤1例。手术时间最早为伤后1天，最晚为伤后15天，平均伤后4天。均为Allman分类Ⅲ度损伤，即肩锁关节全脱位。
　　1.2 分度标准 根据Allman法，将肩锁关节脱位分为三度［2］：Ⅰ度损伤为肩锁关节及肩锁韧带部分撕裂，肩锁关节尚稳定。Ⅱ度损伤为肩锁关节囊及肩锁韧带完全断裂，而喙锁韧带仍保持完整，肩锁关节已不稳定，锁骨出现前、后移位，向下牵拉伤肢时出现肩锁关节半脱位。Ⅲ度损伤为肩锁关节囊、肩锁韧带和喙锁韧带完全断裂，锁骨外端与肩峰完全分离。
　　1.3 治疗方法 臂丛麻醉。患者仰卧位，垫高伤肩，沿肩峰前上缘和锁骨外侧1/4绕过喙突做弧形切口，保护头静脉，分离肩峰和锁骨外侧端的三角肌起点，显露肩锁关节囊及肩峰，向外牵开三角肌，显露出喙突。先清除破碎之肩锁关节软骨，用毛巾钳或棘突打孔器在喙突上钳夹出一个冠状面上呈水平方向的骨性孔道，该骨性孔道位于喙锁韧带附着点下方，相应地在锁骨上斜方韧带和锥状韧带附着处各垂直钻一小孔(此二孔与喙突之骨孔在同一平面)；将双股18号钢丝穿过喙突孔和锁骨孔，然后将锁骨按压复位；检查见肩锁关节脱位纠正、对位满意后拉紧钢丝并将钢丝拧紧，断裂之喙锁韧带做简单的间断缝合，使两断端尽量靠近，但多数病例在钢丝固定后缝合喙锁韧带操作较困难，可不予缝合；用克氏针经肩锁关节固定，针尾留于肩峰处皮外，术中摄X线片检查复位满意后分层缝合关闭切口。术后患侧上肢屈肘三角巾悬吊3周。术后3周拔除克氏针行肩关节功能锻炼。
　　2 结果
　　2.1 疗效判定
　　疗效评价采取Karlsson法，将其分为ABC三级［3］。A、优：不痛，有正常肌力，肩关节可自由活动，X线片示肩锁关节解剖复位，或半脱位，关节间隙＜5mm。B、良：微痛、功能受限，肌力中等，肩活动范围在90°以上，X线片示肩锁关节间隙在5～10mm。C、差：局部疼痛明显，并在夜间加剧，肌力差，肩关节活动在任何方向皆＜90°，X线片示肩锁关节仍脱位。
　　2.2 治疗结果
　　本组20例，14例获得随访。随访时间最短5个月，最长3年，平均1.2年。获随访的14例患者中，优12例，良2例。
　　3 讨论
　　肩锁关节脱位是肩部常见损伤之一，闭合复位虽然非常容易，但无可靠的外固定方法维持复位后的位置，因此目前多主张采用手术治疗，尤其是Ⅲ度肩锁关节脱位，选择手术治疗基本已成共识。
　　肩锁关节的稳定性主要依靠肩锁韧带、喙锁韧带来保持。肩锁韧带主要控制肩锁关节水平方向的活动，而喙锁韧带则控制其垂直方向的活动。如单纯切断肩锁韧带，仅出现半脱位，只有同时切断喙锁韧带才出现全脱位。肩锁关节脱位，除了肩锁关节囊和肩锁韧带的断裂外，主要是喙锁韧带的断裂，才使锁骨远端向上后移位，可见，恢复喙锁韧带的功能是稳定肩锁关节脱位的关键。
肩锁关节脱位的手术治疗方法较多，据不完全统计目前有30种之多，从原理上，这些方法可总结为从恢复肩锁韧带、喙锁韧带功能而达到稳定肩锁关节的目的。从方法上，可以将其归纳为：(1)固定锁骨与喙突，并重建或修复喙锁韧带，常见的有松质骨螺丝钉固定锁骨与喙突、用阔筋膜或掌长肌腱或用人工韧带重建喙锁韧带术等；(2)固定肩锁关节，并修复肩锁韧带，常见的克氏针或肩锁勾板固定肩锁关节；(3)改变解剖结构的术式，如喙突移位、锁骨远端切除等；(4)以上几种方法联合应用。但是，由于肩部活动时，锁骨可沿肩锁关节前后滑动，喙突通过喙锁韧带向下牵拉，促使锁骨沿其长轴旋转，手术效果欠佳。例如，松质骨螺丝钉固定锁骨与喙突，肩部任何活动以及胸廓随呼吸而运动使锁骨与喙突的活动度不同步，将影响螺丝钉的固定强度；单纯用阔筋膜或掌长肌腱或因人工韧带重建喙锁韧带术力量有限；交叉克氏针及张力带固定方法控制锁骨上翘的力量有限，容易再脱位；肩锁勾板固定易导致肩峰下正常的生理空间减小，术后易出现肩峰撞击症等。
　　本术式从原理上，同样通过恢复肩锁韧带、喙锁韧带功能而达到肩锁关节复位的目的，但术中不直接修补断裂的喙锁韧带，而是用钢丝暂时替代喙锁韧带功能，借此维持喙锁和肩锁之间的正常解剖关系，使损伤的韧带组织自然对合靠近，最终经由瘢痕形成而得到修复［1，4］，这可能与一些学者观点不相符合，但本组病例中，获得随访并手术取出喙锁间悬吊之钢丝者9例，此9例患者取出钢丝后无肩锁关节再脱位现象发生。
　　当钢丝将锁骨与喙突悬吊固定后，肩锁关节在垂直方向上自动复位，但在水平方向上，如果钢丝在喙突或锁骨上的穿过(或绕过)的位置欠佳时，可以出现向前或向后移位现象，用粗丝线修复肩锁韧带后多可纠正此移位，但为了安全起见，我们多用一根克氏针经过肩锁关节面固定之，针尾留于皮外，术后3周拔除。肩锁关节是一个活动关节，是控制肩锁关节水平方向的活动的主要结构，在肩胛带运动中起着重要作用。其主要功能提供锁骨与肩峰间的滑动、肩胛骨相对于锁骨的旋转及提供20°的外展活动。用一根克氏针经过肩锁关节面固定，起到了一个“轴”的作用，并不妨碍肩锁关节的旋转活动［5］。
　　本术式操作简单，疗效可靠，不仅适用于肩锁关节脱位，同样适用于伴有喙锁韧带断裂的锁骨外端骨折的病例。
　　【参考文献】
　　1 Melvin Post.Current concepts in the qiagnosis and management of acromin-clavicular.Dislocaton Clin Qrthop,1985,200:239.
　　2 Allman FL.Fracture and Ligament injuries of the claviele and its aritculation.J Bone Surg(Am),1967,49:774-776.
　　3 Karlsson J.Acromioclavicular dislocarion treated by coraco acromioligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg,1986,106:8-11.
　　4 卢汉生，李金生.陈旧性重度肩锁关节脱位的治疗.中华骨科杂志，1990，3：225.
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