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探讨附睾结核的诊断和治疗
摘要： 目的 探讨男性生殖系结核(主要是附睾结核)的早期诊断和治疗。方法 回顾性分析60例附睾结核的临床资料。发现阴囊内肿块，缓慢长大，多无疼痛，触到肿大的附睾，质硬，有结节感，输精管增粗，有串珠状小结节。在尿液、精子液体或前列腺液中查找抗酸杆菌阳性率26.7%，B超检查阴囊内包块阳性率70%，穿刺活检和术后病检阳性率100%，酶联免疫吸附试验及PCR技术检查，阳性率87.5%。先用抗生素治疗包块不消，抗结核药物治疗1～2个月，效果不佳或局部恶化(化脓、溃烂、窦道形成)。手术切除附睾，脓肿切排引流，抗结核药物外敷好转。术后继续抗结核治疗半年以上，追踪复查。 结果 经术前抗结核治疗，手术切除附睾，脓肿切排引流、外敷、术后再坚持规律抗结核治疗，患者症状消失，追踪观察，回访半年至5年，均无复发，全身症状及原发病灶均消失。结论 综合临床症状、体征，实验室检查，穿刺活检是确诊附睾结核最好最简便的方法。及早抗结核治疗，手术切除附睾，术后继续抗结核治疗，是防治生殖系统结核病最有效的方法。
关键词： 附睾;结核;诊断;治疗
近年来，结核病(Tb)发病率呈上升趋势，生殖系统结核主要是附睾结核，发病率较高[1]，影响人们生活、生育。本院自1995年5月—2009年7月共收治男性生殖系结核60例，均为附睾结核，合并有前列腺及精囊腺结核较少。回顾性分析本组资料，探讨临床男性生殖系结核病的早期诊断及治疗。现分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组60例患者，年龄在19～65岁之间，其中好发年龄在35～45岁之间有46例，平均年龄38岁，正值青壮年。病程在半年到5年以上各不相同。患者发现阴囊包块，缓慢逐渐增大，触之无疼痛，不妨碍工作和生活，未予重视，待包块增大阴囊内有症状时才到医院检查，病程延长，病程在半年到l年者有18例，病程在1～2年者有28例，病程在2～5年以上者14例。原发性附睾结核有32例，继发于肺结核者有28例，合并有肾结核25例，合并有前列腺、精囊腺结核6例，经保守治疗痊愈者4例，行手术治疗，加抗结核治疗痊愈者有56例。
1.2 实验室检查资料 患者发现阴囊内包块增大伴有阴囊内坠胀不适，应用一般抗生素治疗无好转，到医院检查。先查尿常规有白细胞、红细胞、脓细胞，阳性率90%(并有混合感染)。在尿液、前列腺液，精子液体中查找到抗酸杆菌者16例，阳性率26.7%，血沉(ESR)增高其阳性率100%，行阴囊内B超检查50例，有35例确诊，阳性率70%，术前穿刺活检22例，阳性率l00%，术后病检56例，阳性率l00%，行酶联免疫吸附试验(ELISA)和PCR技术检查24例，有21例阳性，阳性率87.5%。胸片发现肺结核原发灶28例，IVP检查合并有肾结核25例。
1.3 诊断和治疗资料 本组60例患者中，有4例患者发现包块有半年，检查为单侧原发性附睾结核，及早给予抗结核治疗(异烟肼300mg，利福平600mg，吡嗪酰胺1g，每日早晨顿服，加服维生素C及肌苷片)，8个月痊愈。有56例发现阴囊内包块，缓慢逐渐长大，位于单侧有44例，双侧同时增大有12例，无疼痛不适，扪及附睾肿大，质硬，多结节状，输精管增粗，呈串珠样多发小结节无触痛，应用一般抗生素治疗无好转，包块增大，并有会阴区坠胀痛，阴囊坠胀不适，或有尿路刺激征。到医院检查，尿液、前列腺液或精子液体中找抗酸杆菌，B超检查阴囊，阴囊内包块穿刺活检，酶联免疫吸附试验或PCR技术检查等，确诊附睾结核后，行抗结核治疗1～2个月，症状时好时坏。住院行患侧附睾切除术，有13例阴囊脓肿予切排引流，抗结核药物外敷，术后病检进一步确诊术前诊断。术后口服异烟肼300mg，利福平600mg，加静滴链霉素1g，治疗2个月，停用链霉素，加服乙胺丁醇1g，6～9个月，监测血常规，肝肾功能，随访半年以上。
2 结果
本组60例患者中56例采用药物治疗加手术治疗，取得良好效果，原发病灶已消失，随访半年以上，无并发症发生。1例19岁学生行抗结核治疗痊愈，3例26～29岁患者结婚未育，经抗结核治疗痊愈，2年后生育子女。56例患者随诊半年至5年均无复发，切口愈合良好，停药后可以正常工作及生活。
3 讨论
3.1 病因、病理 男性泌尿生殖系结核好发于青壮年，本组35～45岁患者46例，占76.7%，明显高于其他各年龄组。由于青壮年参加劳动时，受环境因素、社会因素、工作、生活条件及精神压力等因素影响，一旦传染上结核杆菌，在身体抵抗力低下时，开始发病[2]。结核杆菌由肺部吸入性感染，经血行播散。或经尿路感染，逆行播散。男性在生殖年龄时，生殖系统生理因素，血循环增加，长时滞留充血，生殖系管道细而且长，附睾体部管道迂回盘曲，结核杆菌容易停留，结核杆菌侵入附睾，一般从附睾尾部开始，呈干酪样变，脓肿或纤维化、钙化，逐渐发展到整个附睾[3，4]。由于睾丸有血睾屏障，结核杆菌不易通过，因此，睾丸结核很少见。结核杆菌破坏附睾管上皮细胞，致生殖管道狭窄、堵塞造成不育。随着附睾肿大，呈现出结节状，与附睾相连的输精管感染后肿大增粗，出现串珠状小结节。发病时一般先由单侧开始肿大，治疗不及时则双侧都会肿大。
3.2 临床表现 临床上最常见的男性生殖系结核病是附睾结核，也是男性不育常见病因之一。患者被结核杆菌感染后，病程较慢，一般表现为阴囊部肿胀，多数无疼痛，可以长期不被病人发觉。发现阴囊内包块，很少有红肿疼痛。若合并有混合感染时，则出现阴囊内红肿，发热疼痛。若合并有尿路感染时，则会出现尿频、尿急、尿痛等尿路刺激征。合并肾结核，可以出现血尿、脓尿。合并肺结核可出现咳嗽、咯血。在结核病活动期，患者可以出现乏力、消瘦、纳差、低热、盗汗等结核中毒症状。查体时，触到附睾肿大，硬结包块，无触痛，局限于尾部或整个附睾，可以有多个结节，触到输精管变粗，呈串珠状多个小结节，无触痛。有的合并轻度睾丸鞘膜积液，若治疗不及时，可形成寒性脓肿，当阴囊皮肤溃破后流脓，形成经久不愈，或时愈时发的窦道。
3.3 实验室检查及影像学检查 实验室检查是临床诊断附睾结核的重要手段，是很好的辅助诊断方法。首先在病人尿液、精子液体或前列腺液中找抗酸杆菌，其方法简便，但易与其他耐酸杆菌混淆，发生假阳性，此方法并不可靠。将病人尿液、精子液体或前列腺液取样做结核菌培养比较可靠，但需要很长时间(约6～8周)，难以满足临床诊治需要，此方法不可取[4]。近年来，酶联免疫吸附试验(ELISA)及PCR技术广泛应用于结核杆菌DNA的检测，结果阳性率很高，本组有80%呈阳性。出现阴性或假阴性结果，可能与患者经过多次治疗，检查时间不相同有关。此方法虽然较昂贵，但是很值得采用。B超探查阴囊内包块，介与实性与囊性之间，虽然其检测出的阳性率并不很高，但是B超作为一种无创且快速的检查手段，对附睾结核与睾丸肿瘤的鉴别、筛选及治疗后复查都有重要价值。IVP检查可以帮助了解肾脏或泌尿系病灶，但有大量血尿或怀疑有肾功不全时禁忌此项检查，有一定局限性。
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