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探析经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的腔内治疗
摘要： 目的 探讨腔内治疗经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩的疗效。方法 对经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩患者42例，经尿道置入电切镜切除膀胱颈后唇瘢痕组织，再以针状电极行膀胱颈内切开术。结果 42例患者术后症状改善，最大尿流率(17.1±4.3)ml/s和平均尿流率(7.5±1.6)ml/s均高于术前(P＜0.05)；平均随访18个月，除3例复发经再次手术治愈，其余均一次治愈。结论 经尿道腔内治疗前列腺电切术后膀胱颈挛缩，是一种安全、疗效确切的微创手术方法。
关键词： 膀胱颈挛缩； 经尿道前列腺电切术； 腔内治疗
膀胱颈挛缩(bladder neck contracture，BNC)是前列腺增生患者经尿道前列腺电切术(TURP)后较常见的并发症之一，常导致患者术后又出现排尿不畅、残余尿增多而再次住院治疗。我科1998年12月～2007年12月，采用经尿道膀胱颈瘢痕切除加针状电极膀胱颈内切开的方法，对42例膀胱颈挛缩患者行腔内手术治疗，取得了满意的疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 TURP后膀胱颈挛缩患者42例，年龄55～84岁，平均63.7岁。患者TURP术后排尿通畅，术后1～10个月出现尿频、尿线变细，甚至尿不成线、尿潴留、尿失禁等症状。超声检查提示其中37例患者膀胱残余尿增多；所有患者均行自由尿流率检测，最大尿流率(8.5±4.1)ml/s，平均尿流率(3.4±1.8)ml/s，除14例患者不能置入膀胱测压管外，28例患者顺利行膀胱压力?流率分析测定，提示膀胱出口梗阻；膀胱尿道镜检查证实所有患者膀胱颈部组织瘢痕化，坚硬、弹性差，环形挛缩狭窄，后唇明显抬高呈堤坝状，严重者膀胱颈部仅见一针孔样开口与膀胱相通。患者IPSS评分：(26.4±3.2)分。
1.2 手术方法 本组42例，均行腔内手术治疗，选择连续硬膜外麻醉或骶管麻醉，取膀胱截石位，先行膀胱镜检查，如膀胱颈内口明显瘢痕挛缩，开口细小，先直视下予以扩张或置入斑马导丝入膀胱，在斑马导丝引导下，以冷刀于膀胱颈部12点处切开，直至能置入电切镜鞘，应用C型电切环行膀胱颈部瘢痕组织切除术，使膀胱颈后唇与膀胱三角区平坦，再以针状电极分别于膀胱颈部5点、7点处行内切开术，彻底切开膀胱颈部纤维环，深度至见到膀胱外脂肪，术后见膀胱颈部开口宽敞。置入F 22三腔气囊尿管，持续冲洗4～8 h，保留3～5 d，所有患者术前均预防性静滴抗生素1～2 d，术后继续应用5～7 d。
2 结果
42例患者拔除尿管后排尿通畅，主诉尿频、尿滴沥、尿不尽感等症状明显改善。最大尿流率(17.1±4.3)ml/s，平均尿流率(7.5±1.6)ml/s，IPSS评分：(6.8±2.5)分，经t检验，较术前差异均有统计学意义(P＜0.05)。术后随访12～30(平均18)个月，一次手术治愈39例(93%)，术后复发3例，分别出现在术后3、5、6个月，经二次手术治愈。
3 讨论
TURP被认为是治疗前列腺增生的金标准［1］，随着腔内泌尿外科技术的发展，目前已普及开展，关于TURP术后并发症的研究随之愈来愈受重视，其中BNC是术后较常见的严重并发症之一。据国内文献报道，BNC发生率为0.6%～2.4%［2，3］，而在TURP术后所有并发症中占到21.57%［4］。
目前，关于TURP术后BNC发生的具体原因尚未完全清楚，综合相关文献报道［5，6］，多认为和下列因素有关：①膀胱颈部电切过深，内括约肌环状纤维切除过多，致术后膀胱颈部瘢痕挛缩狭窄。②小前列腺增生(重量＜15 g)引起的膀胱出口梗阻，术后发生BNC机率较高。③术中电流强度过大，电凝面积过大、过深，造成组织灼伤，膀胱颈环形纤维变性坏死，形成瘢痕，产生颈口挛缩。④膀胱颈部及三角区的损伤穿孔，术后组织纤维化修复、愈合引起狭窄。⑤瘢痕体质及合并慢性前列腺炎患者。
BNC诊断并不困难，其在术后发生时间文献报道并不一致，本组患者TURP术后排尿通畅，在术后1～10个月又出现下尿路症状。尿流动力学膀胱压力?流率分析可以准确判断出是否存在膀胱出口梗阻，而膀胱尿道镜检查可以通过直接观察对本病做出诊断。
过去，治疗BNC多采用经尿道扩张或开放性手术，前者不能去除疤痕组织，阻止挛缩进程，后者创伤大，术后因出血、手术瘢痕形成等因素易导致复发，效果不佳。随着腔镜技术的发展，腔内手术由于创伤小、术后恢复快、操作简便，逐渐为大多数泌尿外科医生所采用。腔内手术治疗BNC分为两种方式：经尿道膀胱颈切开术(TUIBN)和经尿道膀胱颈电切术(TURBN)［7］。TUIBN术中，因膀胱颈疤痕纤维组织未被切除，故解除梗阻不如TURBN彻底［8］，而TURBN术中，切除了膀胱颈后唇，手术范围较大，术后可能形成瘢痕，导致再次出现BNC［9］。由于局部解剖原因，BNC多为环形瘢痕缩窄引起膀胱颈部狭窄，许嘉骏等［10］采用经尿道膀胱颈后唇切除，用冷刀切开膀胱颈部瘢痕，再结合膀胱颈部瘢痕组织电切术的方法，治疗68例BNC患者，一次手术治愈率达89%，认为彻底切除瘢痕组织及完全切断缩窄环是手术成功的关键。本组42例患者，在置入电切镜鞘后，应用C型电切环行膀胱颈部瘢痕组织切除术，将膀胱颈后唇与膀胱三角区切平，使堤坝状改变消失，切除了绝大部分疤痕组织。同时，再以针状电极分别于膀胱颈部5点、7点处行内切开术，彻底切断了膀胱颈部纤维环，一次手术治愈39例(93%)，取得了满意的效果。
本文资料表明，采用TUIBN和TURBN相结合的手术方式，既可避免单纯切开手术的不彻底，也可以降低因切除手术范围过大而带来的高复发风险，具有手术安全、创伤小、成功率高等优点，是治疗BNC的有效方法，值得临床推广使用。
【参考文献】
1 郭应禄.腔内泌尿外科学.北京：人民军医出版社,1992.211.
2 李义，叶敏，王加强，等.经尿道前列腺汽化电切术后尿道狭窄的防治.中华泌尿外科杂志，2005，26(2)：121?124.
3 魏武，高建平，张征宇，等.经尿道前列腺电切术后膀胱颈挛缩多因素分析.中华男科学杂志，2004，10(4)：287?289.
4 蒲军，吴小候，唐伟，等.前列腺电切术后远期并发症及处理.第三军医大学学报，2007，29(19)：1900?1901.
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