探析隋唐时期仲景方在脾胃病证中的运用

探析隋唐时期仲景方在脾胃病证中的运用

摘要：　参照《千金方》和《外台秘要》，对照仲景之《伤寒论》《金匮要略》，从仲景方的延用、化裁、应用拓展和治则4方面，对隋唐时期仲景方在脾胃病证中的运用加以探讨，以发现其新的治疗方向。

关键词： 仲景方；隋唐时期；脾胃病证

　　仲景方治疗脾胃病证具有良好的疗效，隋唐医家在这方面多有应用和发展，这在《千金方》和《外台秘要》两部代表性医著中有较为全面的反映，笔者试将《千金方》和《外台秘要》与仲景之《伤寒论》《金匮要略》比照，对隋唐时期仲景方在脾胃病证中的运用作一探讨。
　　1 仲景方延用
综观《千金方》和《外台秘要》，仲景方延用情况如下。
治疗胃痛（心痛），有疗心下悬痛，诸逆大虚的桂心生姜枳实汤；有疗心痛彻背，背痛彻心的乌头赤石脂丸；有疗心腹诸卒暴百病三物备急丸；有主心胁中大寒大痛，呕不能饮食，若腹中寒，气上冲皮起，出见有头足，上下而痛，其头不可触近的大建中汤。
治疗腹痛，有主寒疝绕脐苦痛发即白汗出，手足厥寒，脉沉弦的大乌头汤（大乌头煎）；有主大寒疝腹中痛，逆冷，手足不仁，若一身尽痛灸刺诸药不能治之乌头桂枝汤；有主腹满发热数十日，脉浮而数饮食如故方厚朴三物汤和腹满气胀厚朴七物汤；有疗腹中寒气胀满，肠鸣切痛，胸胁逆满呕吐的附子粳米汤。
治疗便秘用脾约麻子仁丸。
治疗呕吐哕，有疗呕哕心下悸，痞硬不能食小半夏汤；有疗呕哕心下坚痞，膈间有水痰眩悸的小半夏加茯苓汤；有疗胸内似喘不喘，似呕不呕，似哕不哕，心中愦愦然的生姜汁半夏汤（生姜半夏汤）；有疗干呕吐逆涎沫出半夏干姜散；有疗干呕哕、手足厥冷小橘皮汤（橘皮汤）等。
治疗下利，有利遂止，脉促者，表未解，喘而汗出的葛根黄连汤（葛根芩连汤），有治热利下重的白头翁汤；有治下利不止而便脓血的桃花汤；有治少阴病四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重的四逆散。
治疗吐泻，有疗本自寒下，医复吐之下之不解者，寒格更逆吐下，食入还吐出的干姜黄连人参汤；有疗上焦虚寒，肠鸣下利，心下痞坚而呕的半夏泻心汤；有疗霍乱吐痢不止的理中丸；有疗既吐且痢而大汗出，小便复利，或下利消谷，里寒外热，脉微欲绝，或发热恶寒，四肢拘急，手足厥逆的四逆汤。

　　以上情况与仲景《伤寒杂病论》，尤其是《金匮要略》的治疗思路大体相同，主症基本相似，延用仲景原方原量，以寒证居多。
　　2 仲景方化裁
隋唐时期医家在继承前人经验的基础上，化裁和创新了许多方剂，清代医家张璐便说“不读金匮方无以知千金之法源，不谈千金方何以广金匮之变法。”可见，当时医家组方尊古而不泥古，有继承延用，更有发展创新。
《别录》云：桂心“主温中，利肝肺气，心腹寒热”，千金半夏汤在小半夏汤基础上加桂心四两，取桂心之温中，疗胸满有气心腹中冷；又有加茯苓、桂心各五两，仍名半夏汤，治疗逆气心中烦闷气满呕吐气上。因茯苓“主胸胁逆气” （《本经》），而《本经》论牡桂（即桂枝），开端先言其主咳逆上气，可见降逆为桂枝之长，仲景桂枝加桂汤用之治奔豚，亦取其能降。
千金吴茱萸汤在仲景吴茱萸汤的基础上减少人参与生姜的用量，加用具有降逆止呕功效的半夏一升和可降逆气的桂心一两，另加小麦一升，总以加强降逆之功，用以治疗久寒胸胁逆满不能食；伤寒论中吴茱萸汤用于治疗阳明食谷欲呕，但病程较短，此处用于治疗久寒出现的逆满症状，提示应根据病程调整用药，以期达到治疗的最佳效果。
大半夏汤加苦温之白术一升、辛温之生姜三两治疗胃反不受食，食已即呕吐。《别录》云白术“暖胃，消谷。”其入脾经，可和中益气，健运脾胃，为治脾虚证之要药，再加和胃降逆止呕之生姜，共同加强补脾虚、降气逆之功效。胃反多属脾胃虚寒，可见当时医家在抓住疾病病机的基础上，对于仲景之效方仍不断摸索改进，以期取得更好的疗效。
千金泻心汤在仲景半夏泻心汤的基础上增大黄连用量，减少余药用量，加橘皮、瓜蒌根各一两，治卒大下痢热，唇干口燥，呕逆引饮。此处显然病情有化热之象。黄连苦寒清热，《本经》云“主肠澼腹痛下痢”。橘皮可“下气，止呕咳”（《别录》），具有理气降逆，调中开胃之功效。瓜蒌根即天花粉，味苦性寒，清热生津，《本经》言其“主消渴，身热，烦满，大热”，《别录》更明确指出可疗“唇干，口燥”，与症状完全对应。
脐上筑悸者，均综仲景之法，不用白术，加用茯苓利水渗湿，健脾和胃，宁心安神，肾气虚者（删繁人参理中汤）加可用能疗“吐逆霍乱”（《别录》）的橘皮，疗“霍乱转筋”（《本经》）的桂心以及益气补中的黄芪。范汪理中丸中加入主“霍乱大吐下，转筋不止”（《别录》）的木瓜以加强和胃化湿之效；兼有宿食者，加用桂心、高良姜温中散寒，理气止痛（广济理中丸）；或加大麦“平胃，止渴，消食，疗胀”（《唐本草》）（延年理中丸）；上焦热，腹满不欲食者，则加竹茹、葳蕤等清热生津止呕（麦门冬理中汤）。

　　以上均提示应当根据症状和病情寒热变化需要，随机加减用药。

　　黄连汤的加减变化较大，但不论是由黄连、干姜、当归、赤石脂组成疗伤寒热利的崔氏黄连丸，还是去桂枝、半夏加黄芪、龙骨、当归、厚朴、地榆、白术，主“腹内冷，食不消，及冷痢兼补”的延年增损黄连丸，所对应病证，病机总不离寒热夹杂，因此黄连与干姜的配伍是固定不变的。苦寒的黄连与辛温的干姜同用，辛开苦降为主药。
千金桃花丸将仲景桃花汤中的赤石脂、干姜两味药和蜜为丸，可治疗下冷脐下绞痛之症。《本经》言干姜“温中”。《别录》云赤石脂“疗腹痛泄僻辛”，干姜“治寒冷腹痛”，两药辛、温，共奏温中散寒止痛之功效。此处可见，当时医家已经根据病情需要，考虑到了剂型改良的问题，对于后世无疑是一大借鉴。
不论医家对仲景方有何变动创新，均是在辨证论治的基础上进行的，这与仲景的思想是一致的，与中医的治疗法则也是一致的。
　3 仲景方应用拓展
隋唐时期，医家在实践的基础上，对仲景经方的理解有了进一步深化和拓展。因此，在症状主治上有一定的变化。说明汉后医家在临床观察较为仔细，并且有着思考问题，与时俱进的态度。这种方同症异的现象，体现了异病同治的思想，也为现代临床治疗疾病打开了思路。

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