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探讨DRFS椎弓根系统治疗重度腰椎滑脱症
摘要： 目的 总结DRFS椎弓根系统治疗重度腰椎滑脱症的临床疗效。方法 自1999年11月至2006年8月，32 例重度腰椎滑脱症的病人采用DRFS椎弓根系统进行手术治疗，其中Ⅱ度滑脱23 例，Ⅲ度滑脱9 例。结果 所有病人术后随访均超过12个月，平均36个月。腰椎滑脱平均复位率94％，临床疗效评价优18 例，良10 例，可4 例，优良率达87.5％。结论 DRFS内固定系统有纵向撑开及滑脱椎体提拉复位的作用，具有设计合理、操作简便、固定可靠、复位好、脊柱融合率高、效果满意的优点。
关键词： DRFS内固定器；腰椎滑脱症；脊柱融合术
重度腰椎滑脱症是指Ⅱ度以上的腰椎滑脱，临床症状较重，大多需要手术治疗。经后路脊柱内固定系统种类较多，国内较常用的内固定系统就有RF，AF，SF，Steffee，USS，SRS，Tenor等十余种。作者自1999年11月开始应用DRFS(简称协和钢板)内固定器治疗Ⅱ度以上的腰椎滑脱症32 例，疗效满意。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共32 例，男21 例，女11 例；年龄33～64 岁，平均47 岁。根据Meyerding分类方法，Ⅱ度滑脱23 例，Ⅲ度滑脱9 例。L4 19 例，L5 13 例，32 例均为真性滑脱。病程最长12年，最短3年，平均32.5个月。均有下腰痛，其中合并双下肢痛18 例，单侧痛14 例，有间歇性跛行23 例，小腿后外侧及足外侧感觉减退15 例，膝踝反射减弱9 例，7 例出现马尾神经症状。
1.2 治疗方法 患者取俯卧位，采用全麻或连续硬膜外麻醉，腰椎后正中切口，显露滑移椎及下位椎体的横突和关节突。先进行狭窄椎管彻底减压术，然后在滑脱椎体及其下紧邻的椎体两侧椎弓根打入椎弓根螺丝钉。注意钉上的六角型钉座应大部分露在骨质外以利复位，然后套上钢板，有椎间隙狭窄者可将上方螺钉与钢板上槽空下端紧贴。先拧紧两侧下方凸型螺母，使钢板上端后翘，交替拧紧上方两侧凸型螺母，使产生后提拉复位，并产生解剖角重建腰椎生理性前凸，最后作横突小关节后外植骨融合术。术后切口内负压引流24～48 h，卧床3周。术后即练习直腿抬高，防止神经根粘连，2周后可进行腰背肌锻练，3周后带支具扶双拐练习行走。
1.3 结果 术前平均滑脱率36％，术后平均复位率94％。随访12～68个月，平均36个月。按照症状、神经功能障碍等综合指标评价临床疗效［1］，优：腰腿痛症状消失，神经功能障碍完全恢复；良：腰腿痛症状大部分消失，偶有疼痛，神经功能障碍大部分恢复；可：腰腿痛症状减轻，偶有疼痛，但无需服止痛药，神经功能障碍部分恢复，但仍有麻木，间断疼痛及肌萎缩；差：症状及体征无改善或加重。本组优18 例，良10 例，可4 例，优良率87.5％，无椎弓根钉松动、拔出、断钉和断棒等并发症发生。
2 讨 论
2.1 DRFS内固定系统的优点 DRFS内固定器是在分析RF内固定物存在不足的基础上改进和设计的。RF具有撑开复位功能，且通过角度螺钉可重建和维持腰前凸，但矫正应力过度集中，在角度钉成角部位，造成断钉者屡有报告，而且RF需要固定的螺钉螺母太多，不易放置，操作比较繁琐。而理想的治疗脊柱滑脱椎管狭窄的内固定装置应具备：a)向后提拉向前滑脱的椎体，恢复狭窄椎间隙一定宽度以利复位；b)重建腰椎生理性前凸；c)提供牢固的三维内固定；d)容易放置，操作简便，手术时间短。DRFS内固定器具备轴向撑开、后提拉复位的作用，其提拉钉直径粗、螺纹大、把持力强，板状结构一端有15°角是预制的，通过钉尾螺帽的推进产生螺钉提拉复位效应，比RF系统操作简单、复位好、固定可靠，易于在基层医院推广应用。且DRFS内固定装置由钛合金材料制成，生物相容性好，不具备磁性，术后行CT、MRI检查伪影少。胡令东等［2］在分析腰椎滑脱术后远期并发症时发现，选择钛合金材料作内固定物可以减少远期假关节的形成，亦能减少术后远期疼痛的发生。
2.2 重度腰椎滑脱症的治疗 腰椎滑脱的治疗目的是恢复腰椎正常排列、解除神经压迫和重建脊柱的稳定性，其稳定性的维持主要是通过脊柱融合来实现的。重度腰椎滑脱的临床症状较重，影响工作生活，一般需要手术治疗。对伴有明显神经根受压症状体征或病程较长的Ⅱ度以上滑脱，应行神经根管减压，因为除了病椎滑移、神经根受牵拉外，小关节突增生、肥大、内聚，关节囊增生、肥厚，黄韧带增生钙化等，不断对神经根管道进行侵占和充填，使神经根管更加狭窄，因而在复位过程中，往往发生神经根损伤［3］，故手术时一定要遵循首先椎管减压神经根探查，其次植骨融合，最后复位固定的原则。目前，椎弓根内固定系统已广泛应用于胸腰椎骨折及腰椎滑脱症。对于严重的腰椎滑脱病例，Csecsei等［4］推荐经后路采用椎弓根系统治疗。
任何椎体复位内固定都是暂时的，椎体间植骨融合才是长久解决问题的关键。手术中单纯注意减压和内固定复位，而对植骨量和植骨床的准备不够充分，最后会导致手术失败，因此作者在做自体髂骨植骨时强调足量、紧密、重点、即用四原则［2］。植骨块与块、棒与棒以及棒块与植骨床之间紧密接触，受力的着重点要加量紧密植骨，切取的植骨条修整满意后尽快应用。对于骨质疏松比较明显的病人，先在钉道内注入骨水泥后再植入椎弓根钉；而且通过PMMA等骨水泥强化椎弓根系统，能显著提高螺钉的轴向拔出力［5］。经后路采用DRFS椎弓根钉系统治疗重度腰椎滑脱能得到较为确实的复位和固定，可以充分减压，植骨融合率高，能有效改善和恢复神经功能，临床效果满意。
【参考文献】
［1］邹德威，海涌，马华松，等.重度腰椎滑脱症的治疗［J］.中华骨科杂志，1998，18(5)：259?263.
［2］胡令东，高文举，郑遵成，等.腰椎滑脱后路术后远期并发症分析［J］.中国矫形外科杂志，2004，12(12)：897?899.
［3］梅荣成，杨述华.半椎板或全椎板减压解除腰椎滑脱致神经根受压症状的疗效比较［J］.骨与关节损伤杂志，2004，19(1)：18?20.
［4］Csecsei Gl，Klekner Ap，Dobai J，et al.Posterior interbody fusion using laminectomy bone and transpedicular screw fixation in the treatment of lumber spondylol
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