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泌尿外科后腹腔镜手术500例临床分析
【摘要】 目的：总结泌尿外科后腹腔镜手术经验，提高其临床应用水平。方法：2001年9月至2006年11月为500例患者施行泌尿外科后腹腔镜手术，其中男293例，女207例，9~76岁，平均44?6岁；其中肾上腺手术176例，肾囊肿去顶减压术75例，肾盂切开取石术10例，单纯肾切除术26例，根治性肾切除术31例，肾部分切除术2例，肾输尿管全切术18例，肾蒂淋巴管结扎术9例，输尿管切开取石术9例，输尿管成形术11例，精索静脉高位结扎术133例。并对15例后腹腔镜肾切除术与18例开放式肾切除术进行比较。结果：484例（96?8%）完成手术，其中1例因大出血于手术次日行开放手术；术中膈肌穿孔1例，术后切口感染6例，无大血管破裂、腹腔内脏器损伤、死亡等并发症发生；中转开放手术16例。肾切除手术中，后腹腔镜组的术中出血量及术后患者康复时间少于开放组。结论：后腹腔镜手术适于治疗肾上腺、肾、输尿管及精索静脉疾病，具有患者创伤小、安全、术后康复快等优点，可作为有适应证患者的首选手术方法。
【关键词】 泌尿系疾病；后腹腔镜手术；外科治疗
因泌尿外科疾病的解剖特点，和腹腔镜技术的进步，后腹腔镜手术在泌尿外科得到了广泛的应用。2001年9月至2006年11月，我院为500例患者行后腹腔镜手术，效果满意，现报道如下。
1 资料与方法
1?1 临床资料 本组５００中男293例，女207例，9~76岁，平均44?6岁。肾上腺手术中皮质病变145例（原发性醛固酮增多症、Cushing综合征、无功能病变），嗜铬细胞瘤15例，其他病变16例(骨髓脂肪瘤、囊肿、血肿、节细胞神经瘤)；肾脏手术中囊肿去顶减压术75例（单纯性肾囊肿、肾盂旁囊肿、多囊肾）肾盂切开取石术10例，单纯肾切除术26例（萎缩肾、结核肾、无功能肾）肾癌根治术31例，肾部分切除术2例，肾输尿管全切术18例，肾蒂淋巴管结扎术9例；输尿管手术中切开取石术9例，成形术11例（UPJ狭窄、腔静脉后输尿管），精索静脉高位结扎术133例。10例肾囊肿为双侧病变，肾癌２例合并同侧肾上腺腺瘤，均一期手术同时切除。另选择近1年内后腹腔镜下肾切除术15例，与同期施行的开放式肾切除术18例进行比较。
1?2 手术方法 451例选择气管插管全身麻醉，后期部分精索静脉曲张和肾囊肿４９例患者采用连续硬膜外麻醉或联合腰麻。患者取健侧卧位，抬高腰部。先于腋中线髂嵴上一横指处作1cm长的皮肤切口（A点），插入气腹针（Veress针），向腹膜后间隙充入ＣＯ２气体，再插入10mm Trocar。用窥镜稍加分离后，插入自制水囊,内注生理盐水或空气300 ~ 600ml，扩张腹膜后间隙，3 ~ 5min后放去。在窥镜监视下，于肋缘下腋前（B点）和腋后线（C点）上再各作一切口，分别插入10mm和5mm Trocar。ＣＯ２气腹压维持在13~15mm Hg 。
1?2?1 肾上腺手术 详见文献报道［1］。少数病例病灶位于肾脏前上方，操作困难，可在Ｂ、Ｃ点之间作第4穿刺孔（D点），插入牵开器帮助暴露。
1?2?2 肾脏手术 手术步骤与开放手术基本相同。肾癌根治术尽可能在Gerota's筋膜外进行，先分别阻断肾动静脉，再游离肾周，术后于下腹壁另作切口取出标本。肾盂癌患者改截石位行输尿管口电切术。近1年来，除肾囊肿外，多数肾脏手术采用4孔操作法，D点位于腋后线髂嵴水平。
1?2?3 输尿管手术 按常规完成手术后，先经腹腔镜放置输尿管内双J管，如不成功，则让患者取截石位，用输尿管镜插至切口处，插入导丝入肾盂，再安放双J管。
1?2?4 精索静脉曲张手术 术者与助手并肩站在患者背侧，在脐水平剪开Gerota's筋膜2~3cm，在此间隙内沿腰大肌表面向内侧分离，先见到输尿管，切勿损伤。在输尿管内侧找到精索内静脉，上2~3枚钛夹或用血管闭合器（LigaSure）夹闭，注意避开精索内动脉［2］。
1?3 统计学处理 采用t检验。
2 结 果
２?1 手术并发症 484例 (96?8%) 完成手术。术中大出血（出血量
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