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谈小儿急症手术的麻醉处理
摘要：对小儿急症手术仍应根据简单病史与体格检查，必要的实验室检查与某些特殊检查，呼吸、循环与神志表现，以及ASA分级等四方面对患儿做出全面评估，进行计划麻醉，使麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。
关键词：小儿 急症手术 麻醉处理
现已证实，计划麻醉是确保麻醉安全、使麻醉有计划进行的重要措施，通过计划麻醉不仅能全面了解病人情况、合理选择麻醉，也对麻醉中可能发生的问题做出了估计，从而能制定必要的防范措施。对择期手术实施计划麻醉并不困难，因病人人院后可通过病历书写、物理检查、各项常规化验检查与必要的各种特殊检查能充分了解病情，从而对麻醉做出合理安排。但对急症手术麻醉病人，特别是小儿，希望在短时间内取得为计划麻醉所需要的资料常很困难，因此一些麻醉医师在处理小儿急症麻醉时，往往是凭借自己过去的经验处理小儿麻醉，遇到问题时缺乏思想准备，当然也缺乏必要的防范措施，因此当发生问题后常束手无策，致预后不佳。尽管如此，对小儿急症手术仍应根据简单病史与体格检查，必要的实验室检查与某些特殊检查，呼吸、循环与神志表现，以及ASA分级等四方面对患儿做出全面评估，进行计划麻醉，使麻醉按计划实施，确保患儿麻醉安全。
【麻醉前准备】
1.消除患儿恐惧心情临床经验证实，强烈而持久的恐惧心情，会使交感一肾上腺系统功能耗竭，增加麻醉与手术危险性。患儿恐惧与焦虑不安主要来自环境的突然改变与医护人员施行的疼痛性操作。
麻醉医师的责任是尽量使患儿表达出他的思想情感，帮助患儿调整强加于他的环境条件，并能分担他的困难。在不能与其进行对话的情况下，应设法用行为姿态等代替语言与患儿沟通，消除其恐惧、焦虑心情，达到取得患儿信任。也使患儿父母能全力配合麻醉。对学龄前儿童，要进行语言安慰，以增加患儿安全感。对学龄儿童，应对其解释麻醉与手术的必要性，并说明麻醉与手术会带来一些不适感，以减少患儿恐惧心情。
2.对病情进行评估 主要从以下三方面人手：①患儿全身情况及内科情况，作为麻醉选择的依据；②患儿外科情况或创伤情况，作为各项急救复苏措施的依据；③患儿有否大量胃内容物潴留，这是经常造成患儿呼吸、循环恶性事故的根源。
在了解内科情况时，要问及有否哮喘史，并注意上呼吸道情况，查体时要注意患儿肢端颜色和温度，以及神志情况。在了解外科情况时，要注意患儿创伤部位、性质及程度，对呼吸、循环及神志的影响，有无休克等。此外要仔细了解受伤前后患儿的进食情况，无论是伤前或伤后进食，胃排空时间均显著延长，甚至不能排空。对评估全身情况的特殊检查有胸部X线片、血清电解质、血气分析、血细胞比容等。
如患儿全身情况较好，外科病变虽对全身有一定影响，但易纠正，重要生命器官虽有病变，但代偿状态良好，这类患儿对麻醉耐受较好。如患儿全身情况较差或很差，外科病变对全身已造成明显影响或严重影响，重要生命器官有明显器质性病变，其代偿能力极差或已失代偿，需行内科支持治疗，此类患儿对麻醉的耐受很差。
3.维持呼吸、循环功能，纠正水、电解质与酸碱失衡。
(1)维持呼吸功能维持气道通畅、保证足够通气量与充分供氧是抢救急症患儿的首要问题。急症患儿常因颅脑外伤或脊髓损伤、血气胸、严重腹胀、剧烈疼痛等致呼吸困难。当遇呼吸障碍时，应常规检查气道是否通畅，努力排除致成气道阻塞的原因，并行面罩吸氧。对于昏迷及通气量明显不足的患儿，应行气管内插管辅助呼吸。对呼吸明显抑制的患儿应行人工呼吸。对气管插管困难或需长时间行辅助呼吸的患儿，最好行气管切开术。
(2)维持循环功能创伤、烧伤或急腹症等患儿可因大量失血失液致严重低血容量甚至休克，应根据患儿血流动力学情况，如为烧伤并参考血细胞比容升高情况，如为高渗透性脱水并参考血钠升高情况补充相应的电解质液，对以全血丢失为主的患儿，应补充全血。直至患儿血流动力学状况恢复正常为止。排尿量如能达到1mL/(kg?h)，提示内脏灌流良好，血容量恢复正常。
(3)纠正电解质及酸碱失衡 急症患儿如烧伤、肠梗阻、腹膜炎等的水电解质失衡多为等渗性脱水。肠梗阻伴呕吐患儿尚有大量钾丢失致发生低血钾。此外，烧伤、特别是挤压伤患儿，还可能伴有高血钾。为确定脱水种类及有否钾失衡，应常规检测血清电解质含量。对等渗性脱水患儿，可补充乳酸钠林格液纠正，对两岁以下的患儿可用复方电解质葡萄糖R4A注射液纠正，当伴有低血钾时，可于每升R4A注射液中加入钾8mmol。由于脱水患儿常伴有代谢性酸中毒，严重呕吐患儿常伴有低钾性碱中毒，则需根据血气分析结果加以确定，并根据酸碱失衡种类，用NaHCO3液或KCI液纠正。
【饱胃患儿的处理】
对外科急症患儿麻醉时，需特别注意患儿饱胃问题。由于饱胃在麻醉过程中容易引起呕吐、反流和误吸，可造成患儿急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎和肺不张。麻醉状态下患儿返流的发生率约为4%～26.3%，其中62%～67%出现误吸。误吸大量胃内容物的患儿死亡率达70%。
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