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探讨后路手术内固定治疗脊柱骨折
摘要： 脊柱骨折若是急性暴力所致，多病情严重，可是全身复合伤的一部分，则应积极进行综合治疗，以挽救生命。如果是单纯脊柱骨折，则按骨折的分类和稳定性，选择适当的方法进行治疗。不稳定骨折或伴有神经损伤病人，多主张及时手术治疗，解除椎管内压迫，重建脊柱的稳定性。
关键词： 后路手术内固定 治疗 脊柱骨折
脊柱骨折若是急性暴力所致，多病情严重，可是全身复合伤的一部分，则应积极进行综合治疗，以挽救生命。如果是单纯脊柱骨折，则按骨折的分类和稳定性，选择适当的方法进行治疗。根据脊柱骨折分类判断脊柱稳定性及影像学明确脊髓有无受压和受压的部位是制定治疗方案的主要依据。无神经损伤的稳定性骨折或相对稳定性骨折如单纯压缩骨折、轻度爆裂骨折或安全带损伤可卧硬板床，酌情进行闭合复位，积极进行腰背肌锻炼，4～6周后辅以外固定使病人早期活动，这类骨折经保守治疗均可有良好效果。不稳定骨折或伴有神经损伤病人，多主张及时手术治疗，解除椎管内压迫，重建脊柱的稳定性。
【后路手术内固定】
1)Harrington器械内固定术
组成 Harrington棒由上钩、下钩、C形环、撑开棒(或压缩棒)组成。最初用于治疗脊柱侧凸，后经改进，增加加压棒，使Harrington装置更加完善，广泛用于脊柱骨折，至今仍公认为治疗胸腰椎骨折伴或不伴截瘫的有效治疗方法。特点是简单安全，轴向撑开力强，对脊柱序列严重错位或多节段骨折疗效尤佳。但对前中柱作用小，固定阶段长，可有断棒、脱钩的缺点。
适应证 前纵韧带完整的脊椎骨折脱位与爆裂骨折均可采用撑开棒；对有后凸畸形的不稳定骨折，有人用加压棒。固定范围是骨折脊椎的上、下2～3个节段。固定段太短则固定不牢，太长则又使腰椎活动丧失。而植骨融合只限于骨折脱位节段。
注意事项 ①放置上钩的最佳位置是胸椎的下关节突，放置下钩的最佳部位是腰椎的椎板上缘。②Harrington棒适当弯曲，以适合脊椎的生理弧度，避免脱钩。但Harrington棒在骨折处稍前突或加上Adward套棒，可发挥良好的三点挤压作用，维持过伸位，使前纵韧带紧张，使骨折、脱位复位。③不应过度撑开使骨折复位，以免造成脊髓损伤。④如单棍放入，可致脊柱不稳，症状加重。⑤最好同时做植骨融合。
并发症 主要有脱钩和断棒，发生率在20%～40%，其原因多为技术性，如将Harrington棒插在两层骨皮质间或Harrington棒未适当弯曲，使承受的矫正应力过大，此外，骨质疏松也是一个重要原因。
预防措施 ①可增加多根经椎板下钢丝固定，也可经棘突根部贯穿钢丝固定。Harrington棒与节段性钢丝合用是较理想的力学系统，兼有二者之优点。②改良的 Harrington棒和椎弓根螺钉结合在稳定性、抗轴向载荷和抗旋转方面均优，实际上结合了Harrington棒、Djck钉及角度螺钉3种内固定器的优点，具有短节段、三柱、三维内固定的特性。
2)Edward套棒系统 虽然Hairrington器械治疗脊柱骨折脱位取得了一定效果，但两根直的Harrington撑开棒在腰段仅能发挥纵向牵伸力，无脊柱过伸作用，对前中柱撑开力不足。因此，术后腰椎生理性前凸和椎管内径不能完全恢复，其抗旋转作用与矫正前后移位的作用亦较差。Moe和Denis在治疗椎骨骨折中，将Harrington棒中部弯成前弧形压在后凸的椎板上，以构成三点固定，对抗屈曲应力，在一定程度上克服了其原有缺点。Edward综合了Harrington、Moe、Luque器械的优点研制出改良的Harrington棒一聚乙烯套筒器械，用于治疗胸腰椎不稳定骨折。该法增加了骨折复位与固定的力点，可同时矫正轴向挤压、成角畸形、水平及旋转移位，并起到动力性维持脊柱稳定的作用。套棒器械包括Harrington撑开棒、上下钩、套筒3部分。套筒用超高分子聚乙烯制成，外观呈圆筒形，直径有3种：12、14、16mm。为减少套筒在体内占据空间，从而减少残腔，人们将Edward套筒的中心圆孔改为偏心圆孔，内径改为略小于Harrington棒外径，使之套入Harrington棒后接触紧密不滑动。它具有4种应力效应：①通过牵伸作用，对抗前屈压缩，矫正伤椎后凸畸形。②其前推力具有间接撑开作用。③传递侧方推力，矫正侧方移位和旋转畸形。④传递动力性稳定，维持复位位置。
3)Luque手术 1976年Luque首先将两根“L”形棍对称置于棘突两侧使成长方形，采用椎板下贯穿钢丝结扎“L”形棍；由于多根钢丝多节段固定，使内固定牢固，能有效控制旋转，可避免Harrington棒的脱钩、断棒等并发症。但无轴向撑开力，其复位力量较差，单独用于胸腰椎骨折者不多，多用于矫正脊柱侧凸。治疗胸腰椎骨折多采用Harrington棒撑开，使骨折椎体复位满意后，再以Luque钢丝多节段固定好；缺点是手术时间长，创伤大，出血亦较多，椎板下穿钢丝有损伤脊髓的可能，因此应用机会不多。
4)C-D内固定器 为法国Cotrel-Dubousset研制而成，原为Harrington棒改良而来的钩棍系统，但增加上下钩的数量，具有横向连接装置(DTT)，钩棍间改用螺丝钉固定，而不用其分节部分，防止应力集中和断棒，因其稳定性较好也不易脱钩，主要用于脊柱侧凸。其短棒亦可治疗胸腰椎骨折，更有人把上下钩改为椎弓根螺钉。但手术较复杂，影响其推广应用。
5)椎弓根内固定器械 20世纪60年代后期基于椎弓根螺钉的发现，及生物力学研究的深入，后路矫形内植物得以迅速发展。可归纳为两类：一类包括以Roy-Camille和Steffee为代表的钉板系统。由于钢板紧贴两侧椎板、关节突，因此抗
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