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探讨带锁髓内针治疗尺桡骨骨折
摘要： 目的 评价采用交锁髓内钉固定技术治疗前臂双骨折的临床疗效。方法 我院自2005年1月～2006年12月，采用施乐辉Foresight带锁髓内针固定术治疗尺桡骨双骨折16 例，随访12～36个月，应用Berton评定标准评价临床疗效。结果 根据Berton评定标准：优10 例，良4 例，中1 例，差1例，优良率达93％。结论 正确应用交锁髓内钉治疗前臂双骨折是一种微创、操作简单的手术方法。
关键词： 前臂双骨折；髓内钉；骨折
四肢骨与关节损伤是现代社会中一个突出的问题，随着我国工农业、交通事业发展，前臂骨折发生率逐年增多，尤其粉碎、多段等高能量复杂骨折的比重逐年加大。传统的钢板技术已经不能满足坚强固定与早期功能锻炼的双重需求。我院自2005年1月至2006年12月，采用施乐辉Foresight带锁髓内针固定术治疗尺桡骨双骨折16 例，随访12～36个月，效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 共16 例，均为闭合性骨折。男13 例，女3 例；年龄18～72 岁，平均31 岁。其中左侧7 例，右侧9 例。受伤原因：车祸12 例，摔伤3 例，砸伤1 例。尺骨单骨折5 例，桡骨单骨折3 例，前臂双骨折8 例。AO分型：B3型3 例，C1型9 例，C2型4 例。
1.2 手术方法 受伤到手术时间2～16 d，平均7.3 d，1 例多发伤采用全麻，余均为肌间沟高位臂丛麻醉。13 例闭合复位或闭合插入导针失败，行小切口切开复位，桡骨远端骨折选择Henry入路。桡骨近端骨折选择Thompson后侧手术入路。对尺骨骨折选择常规的皮下手术入路显露尺骨骨折。
桡骨骨折：桡骨远端Lister结节处作2 cm切口，钝性分离，在桡侧腕短伸肌腱和拇长伸肌腱之间暴露Lister结节，注意保护桡神经浅支及拇长伸肌腱。切口应牵向尺侧，尽量不切开腱鞘，以免发生肌腱黏连和瘢痕增生压迫桡神经浅支。Lister结节桡侧距关节面5 mm处，倾斜30°开口，扩髓时应注意保护周围皮肤，屈腕并桡偏，防止尾部挤压、摩擦桡神经浅支手背侧的分支。扩髓穿过骨折端直至前臂近端。选择髓内钉的长度短于桡骨2 cm左右，预弯后插入髓腔，尾端没入桡骨髓腔。对于桡骨近端骨折需要锁定近端锁钉。旋前位于桡骨小头附近作小切口，外侧经肌间隙钝性分离达旋后肌，切开旋后肌骨膜下剥离暴露桡骨上段，在C型臂X线机透视下自外向内进行锁钉，保护桡神经深支。
尺骨骨折：尺骨鹰嘴尖处作1 cm的纵行切口，在鹰嘴远端中心线开口，向尺骨远端穿过骨折端扩髓，留置导针。桡骨骨折复位后再按放尺骨髓内钉，方法同桡骨。充分扩髓后选择合适的髓内钉沿导针插入，近端锁钉在瞄准器的帮助下锁钉。对于骨折线波及尺骨峡部以远，需要C型臂X线机透视下远端锁定。
1.3 术后处理 术后旋后位石膏或支具固定2～4周，术后48 h进行前臂、上臂肌肉舒缩、握拳、腕肘关节等活动。术后4周进行前臂旋转功能锻炼。术后1个月、3个月、6个月及1年以上门诊随访，骨性愈合后取出髓内钉。
2 结 果
本组病例随访12～36个月，平均随访25个月，愈合时间1.5～4.5个月，平均2.7个月。术后切口无感染，延迟愈合1 例。全部骨性愈合，无成角畸形，无骨桥形成。1 例桡骨远端髓针激惹，无肘关节疼痛后遗症。肘关节屈伸平均活动度，伸0°，屈125°，前臂平均旋前70°，旋后85°。根据Berton评定标准，优：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的90％；良：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的80％；中：骨折愈合，前臂旋转功能大于正常的60％；差：骨折不连接或前臂的旋转功能小于正常的60％。本组优10 例，良4 例，中1 例，差1 例，优良率达93％。典型病例见图1～4。
3 讨 论
由于特殊解剖结构，尤其旋前肌与旋后肌的特性，前臂骨折不同于四肢长骨干骨折，需要解剖复位，才能达到理想的功能。治疗方法不当造成前臂活动丧失，甚至严重影响手的功能。长期以来由于尺桡骨解剖学上的特点，临床常以解剖复位、钢板内固定为主。但随着高能量暴力的增加，多段、粉碎骨折越来越多，加压钢板血运的破坏导致越来越多的骨不连，以及应力遮挡导致再骨折。部分学者转而寻求做前臂骨折的髓内固定。尺桡骨骨折的髓内钉治疗包括具有代表性的Rush钉、Street钉、Sage钉等。但所有这些髓内钉固定不同程度地存在退钉、不能有效控制骨折端的旋转等问题。尺桡骨骨折交锁髓内钉固定比其他髓针固定具有更好的抗轴向压缩、抗弯曲、抗扭转性能，有利于术后早期功能锻炼、前臂功能的恢复和骨折愈合［1～2］。
前臂带锁髓内钉治疗尺桡骨骨折，尤其对于粉碎骨折或多段骨折，有限切开进行骨折复位与固定，最大限度地保护骨折断端特别是骨折段的血运，促进骨折的愈合，减少切口感染与骨不连等并发症的发生。同时扩髓，选择相应直径的髓针，远近两枚锁钉锁定结构，有效地增强防旋转应力，增加了固定稳定程度，减少了骨不连及延迟愈合的发生。由于坚强的固定，为术后前臂与手功能的康复奠定了基础。
前臂带锁髓内钉手术适应证包括：尺骨近端1 cm到远端3 cm，桡骨腕关节3 cm以上到肘关节平面3 cm骨折［3］。桡骨远近端锁定术中应注意避免损伤桡神经浅支和深支。常规锁定方法为C型臂X线机透视下经皮肤定位锁钉孔后，直接经软组织达皮质钻孔拧入锁钉。翟玉兴等［4］报告桡骨交锁髓内钉近端锁钉安全性的研究，认为定位器滑动，重复率高，盲目性大，增加了接触射线的机会。采用微创小切口前臂过度旋前位进行锁钉，术中直视下暴露桡骨小头及桡骨上段骨面，在C型臂X线机透视下定位容易、准确，可缩短手术时间及减少手术医生和患者接触射线的机会。桡骨交锁髓内钉近段锁钉采用前臂过度旋前位，于桡骨小头外侧微创小切口入路进行锁钉，对桡神经损伤概率较小。
【参考文献】
［1］Lee S，Nicol RO，Stott NS.Intramedullary fixation for pediatric unstable forearm fractures［J］.Clin Orthop，2002，(402)：245?250.
［2］Sun YQ，Penna J，Haralabatos
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