探析前路椎体钢板在脊柱结核治疗中的应用

探析前路椎体钢板在脊柱结核治疗中的应用

摘要： 目的 探讨分析脊柱结核一期病清、植骨、椎体钢板内固定的安全性及效果。方法 总结2000-2007年间收治的严重胸腰椎结核患者采用一期病清、椎间植骨、前路K形钛合金椎体钢板内固定治疗。结果 136例患者均治愈，3例钢板松动、镙丝钉脱落。结论 脊柱结核病灶局部植入钛合金钢板是安全的，有效预防和矫正后凸畸形，利于植骨的早期愈合。?

关键词：脊柱结核骨融合
　　?
　　脊柱结核在全身骨关节结核的发病率最高，传统的治疗方法是抗结核药物治疗下病灶清除或同时进行椎间植骨术，需要长时间卧床制动，并易出现相应的并发症，如植骨块脱落、后凸畸形、晚发瘫等。结核病灶植入内固定物一直被视为禁忌，近10年来随着对脊柱结核基础研究的不断深入和临床经验的不断积累，国内外学者开始尝试脊柱结核前路病清同时植入内固定，吉林省结核病医院自2000年以来对胸椎及腰椎结核在病清除术的同时进行椎间植骨、椎体钢板固定136例，取得较好的效果，现报告如下。?
　　1 临床资料?
　　1．1 一般资料 2000-2006年我院对136例严重的胸腰椎结核患者采用一期手术治疗，包括病灶彻底清除椎间植骨及K形钛合金钢板内固定，其中男72例，女64例；年龄18～61岁，平均37岁；上胸椎结核3例，下胸椎结核30例，胸腰段结核66例，腰椎结核37例；病灶累及单个锥体2例，2个锥体115例，3个椎体19例；所有患者经x线摄片，CT、MRl扫描为严重胸腰椎结核，椎体严重破坏、塌陷或缺损，后凸畸形，椎旁脓肿，术前脊柱后凸畸形角度为l 0～45°，15例伴有脊髓损害症状，4例全瘫，11例不全瘫。?
　　1.2 治疗 ①术前治疗：4联(异烟肼、链霉素、利福平、吡嗪酰胺)抗结核治疗至少2周，结核中毒症状减轻，血沉小于60 mm／h时手术；②手术方法：硬膜外麻醉或全麻。以病变椎体棘突旁2 cm为中心行L形切口，胸椎结核采用胸膜外入路，均从病变严重侧进入，完成外暴露和内暴露后先清除脓肿，凿切病椎将死骨、坏死间盘、肉芽组织及干酪样物质彻底清除，完成椎管内的脊髓减压，4例全瘫者给予侧前方减压。在邻近正常椎体上各置入1枚锁钉，其位置距椎体后缘0.8 cm(胸腰段)和0.4～0.5 cm(胸段)，距上位椎体上缘0.8 cm(胸腰段)和0.4～0.5 cm(胸段)，距下位椎体下缘0.8cm(胸腰段)和0.4 cm～0.5 cm(胸段)，向前成10°角。用撑开器适当撑开，矫正脊柱后凸畸形以及恢复椎体高度，凿切骨槽，测椎体缺损大小，取相应大小髂骨块植于缺损的骨槽内，再行K形钛合金钢板固定，病灶内用链霉素1.0 g;③术后处理:术后卧床3个月;常规应用抗生素、四联抗结核治疗，吡嗪酰胺服用3个月后改为乙胺丁醇口服，术后抗结核治疗1.5年，本组患者术后14 d 拆线切口均甲级愈合出院。?
　　1.3 随访结果 本组患者随访1．5年，5例术后2～4个月切口形成瘘道，通过局部换药，刮瘘孔愈合，3例术后3～6个月钢板松动，螺丝帽脱落，再次手术取出钢板。本组所有患者植骨均骨性融合，融合时间3～5个月，术后脊柱后凸成角为8～15°，平均矫正15°，15例脊髓损害的患者均不同程度恢复。?　2 讨论?
　　2.1 内固定在脊柱结核治疗中的意义 脊柱结核近年来也随结核病的增加呈上升趋势，病变可造成椎体严重破坏，约10％患者出现截瘫。脊柱结核的传统治疗方法是在联合有效抗结核药物治疗的基础上，进行结核病灶清除，或同时进行椎间植骨，术后患者要采取长期卧床制动，一般卧床时间需达到6个月以上,骨缺损多的甚至1年。由于长期卧床对患者全身情况不利，患者抗结核能力差，生活质量低，易引起多种并发症。椎体破坏严重的患者，脊柱不稳，植骨块脱落，后凸畸形或站立活动后凸矫正角度丧失明显，出现晚发瘫痪等，所以脊拄稳定性的重建在脊柱结核的外科治疗中是关键。长期以来许多学者一直对病灶局部植入内固定器械持保留态度，认为在病灶局部植入内固定器械有可能产生异物反应，造成植骨溶解加剧、结核病灶蔓延等现象，但20世纪90年代初郑晨希等首先报到了前路椎体钉固定能有效预防和矫正后凸畸形，有利于植骨的早期愈合。1993年日本学者比较了结核杆菌和(表皮)葡萄球菌的不同，发现结核杆菌在内置物表面形成的菌落数少，多糖膜薄，因而对抗结核药物的抵抗力弱，这为内固定物在结核病灶的直接应用提供了理论依倨。本组136例严重胸腰椎结核患者在经前路病灶清除椎间植骨的基础上采用钛合金前路椎体钢板固定，重建了脊柱的稳定性，预防和矫正后凸畸形，骨性融合早，为3～5个月，卧床时间短，避免了一些严重的并发症，虽然出现5例切口瘘，但通过换药刮瘘愈合。本组资料也说明了脊柱结核病灶局部应用内固定器械是安全的，内固定在严重胸腰椎结核外科治疗上具有重要意义。?
　　2.2 病例的选择和手术时机的选择 应该指出该手术是创伤较大的手术，掌握好适应症和手术时机，笔者认为适应症选择为下胸椎、胸腰段和腰椎：①椎体破坏严重缺损达椎体1／2者，②脊柱后凸畸形者,③脊柱稳定不良者(附件结核等)，④相邻椎体均破坏，累加大于或等于1／2椎体者。术前至少系统抗结核治疗2周，结核中毒症状减轻，血沉小于60 mm／h，若有巨大流注脓肿，应行脓肿穿刺抽吸术，并延长术前抗结核用药时间，待病变进入相对静止期后施术。?
　　2.3 手术经验及技巧 ①单一椎体破坏为主或中心型结核是病变清除术植骨钛扳固定的最佳适应症；②相邻两个椎体破坏的边缘型结核，尽可能利用一个病椎固定钢板，尽可能少用跨两个椎体的长钢板；③椎体较小者不易行植骨钢板固定术；④术前仔细读片设计手术方案，病变清除术同时考虑植骨，上板的位置，尽可能少切除有利用价值的健康部分椎体；⑤制做骨槽，放置骨块前可利用撑开器将椎间撑开，然后植骨，可矫正部分后凸畸形，同时植骨块得到加压，促进骨块愈合；⑥带螺母锁钉位置应在椎体上下缘，椎管前壁前方0.8 cm，前方锁钉要在固定的椎体范围；⑦前方锁钉要旋入钢板螺纹内，以防锁钉脱落；⑧植骨床要≥0．5 cm。如果骨床

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