探讨手术治疗跟骨关节内骨折的疗效分析

探讨手术治疗跟骨关节内骨折的疗效分析

摘要: 目的 探讨手术治疗跟骨关节内骨折的疗效分析。方法 行手术治疗跟骨骨折36例40足，其中男30例34足，女6例6足，平均年龄38岁。腰麻或硬膜外麻醉后常规先行跟骨骨折手法复位，切口取跟骨外侧L型。切开皮肤、皮下组织至跟骨。用3枚克氏针从皮缘固定与距骨内，掀起皮缘避免过度牵拉皮肤。用小骨膜剥离器自骨折间隙撬拨，复位塌陷的移位骨折块及关节面，用3-4mm骨圆针自距骨后缘插入跟骨后关节面，撬拨距下关节面，恢复贝氏角及跟骨的高度及长度，用Y型钢板、螺钉固定，放置负压引流后分层缝合伤口，石膏托固定，患肢抬高，应用抗生素7天。结果 随访6-48个月，平均15天，骨折全部愈合，愈合时间最短3个月，最长6个月，按Maryland评分，优良率在83.1%。术后早起并发症：皮缘坏死3例，后通过换药和应用生肌长皮膏外用愈合；感染1例，后在术后2个月取出钢板螺钉后感染控制，伤口愈合。晚期并发症5例，均为距下关节炎，2例经过消炎去痛较少活动后疼痛消失，2例经治疗后疼痛减轻，1例术后2年行跟距关节融合。结论 对于波及跟距关节面的骨折或无塌陷移位的跟骨骨折手术治疗疗效肯定。

关键词: 跟骨骨折 手术治疗 距下关节炎 疼痛

跟骨骨折约占全身骨折的2%，是足部骨折的80%，而其中80%-90%为关节内骨折[1]。由于跟骨关节面塌陷而临床治疗颇为棘手，手法复位石膏固定常因复位不良而遗留后遗症；随着影像技术和CT三维重建技术发展应用，对跟骨骨折解剖特点的认识加深，临床用手术治疗跟骨骨折逐渐开展，我们于2002年1月-2007年1月采用手术治疗36例，现报道如下。
1 资料与方法
1.1一般资料 36例40足，其中男30例34足，女6例6足，平均年龄38岁。受伤原因：高处坠落33例，交通事故伤3例。受伤至入院时间平均3h。依据Sanders分型，II型11足、III型19足、IV型10足。
1.2术前准备 入院后常规应用消肿脱水药物，如选择丹参、红花、甘露醇等，用短腿石膏托固定，并抬高患肢，疼痛剧烈者用镇疼药物。待全身情况稳定，足部肿胀消退、无张力性水泡时可考虑手术，一般在伤后7-14天，术前应拍照清晰的X光片，包括跟骨轴位、侧位，有条件应做跟骨水平面及额状面CT扫描。
1.3手术治疗 腰麻或硬膜外麻醉后常规先行跟骨骨折手法复位，目的是恢复跟骨的宽度、高度、长度，使手术时减少复位难度和手术时间。消毒铺巾，切口取跟骨外侧L型。切开皮肤、皮下组织至跟骨。注意保护腓肠神经、腓骨长短肌腱，锐性分离，保护皮缘及动脉。用3枚克氏针从皮缘固定于距骨内，掀起皮缘避免过度牵拉皮肤。用小骨膜剥离器自骨折间隙撬拨，复位塌陷的移位骨折块及关节面，用3-4mm骨圆针自距骨后缘插入跟骨后关节面，撬拨距下关节面，恢复贝氏角及跟骨的高度及长度，若撬拨后有骨缺损可行自体髂骨植骨，并用Y型钢板、螺钉固定，放置负压引流后分层缝合伤口；石膏托固定，患肢抬高，应用抗生素7天。
2 结果
随访6-48个月，平均15天，骨折全部愈合，愈合时间最短3个月，最长6个月，术后3个月内照X光片，跟骨结构恢复满意。按Maryland评分，优良率在83.1%。术后早期并发症：皮缘坏死3例，后通过换药和应用生肌长皮膏外用愈合；感染1例，在术后2个月取出钢板螺钉后感染控制，伤口愈合。晚期并发症5例，均为距下关节炎，2例经过消炎去痛减少活动后疼痛消失，2例经治疗后疼痛减轻，1例术后2年行跟距关节融合。

3 讨论
3.1疗效问题：跟骨骨折在治疗方法上大致有三种，一是手法整复加压包扎石膏外固定；二是手法复位结合跟骨夹复位撬拨固定；三是手术内固定。前两种方法对于不波及跟距关节面的骨折或无塌陷移位的骨折疗效肯定，因为它的操作简便，不用开放手术复位而在临床应用，但对于跟骨关节内骨折，特别是III\IV型骨折，不论采用何种治疗方法，均有可能出现慢性疼痛[2]，这种疼痛是距下关节炎最常见的表现，因此手术方法和治疗目的就是避免发生距下关节炎的发生，发生的原因可能有骨折本身造成的关节软骨破坏，关节面粉碎而不能复位；固定不牢，后期塌陷。因此术中解剖复位，恢复距下关节面，要尽量恢复跟骨的高度、宽度及贝氏角。在术中若发现塌陷处骨缺损应植骨牢固固定。
.2术后并发症问题
3.2.1皮瓣（缘）坏死、感染 有文献报告发生率为10%～50%[3]，本组有3例坏死，1例感染，但经过创面换药，去除内固定物和应用生肌长皮膏而愈合，皮缘坏死多发生在L型切口2个拐角的近端顶点处，它的发生原因与皮肤过度牵拉，L型切口拐角处过直无圆弧状有关，避免或减少皮瓣坏死的对策有：手术操作要轻柔，要锐性切开跟骨外侧剥离皮瓣；使用骨圆针帮助显露切口，避免损伤血管，尽量缩短使用止血带时间；术后引流要充分并抬高患肢；一旦发现伤口感染或皮瓣坏死要及时处理。
3.2.2术后患足疼痛 若术后出现疼痛，应考虑距下关节炎的可能，轻型的疼痛可以采取休息，局部外用消炎镇痛药物或用活血祛瘀中草药物熏洗而得到缓解；若长期疼痛，影响生活可考虑后期行跟距关节融合。
总之，跟骨关节内骨折与四肢长管状骨骨折相比，无论在治疗方法和预后都显得复杂和困难，如何提高疗效，减少手术并发症的发生仍然是骨科医生要探讨的问题。
参 考 文 献
[1]沈铁良，于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志，2000，20（2）：117-120.
[2]卢士壁。坎贝尔骨科手术学[M].第九版.济南：山东科技出版社，2001

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