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浅议《明医杂著》辨治儿科疾患特点
摘要： 结合原文阐释了明代医家王纶的《明医杂著》辨治小儿疾患的特点。认为《明医杂著》辨治小儿疾患重脾胃、重郁热、重痰与滞，其用药具有清散结合、兼顾肝脾、寒而不凝、补而不滞、平和灵动的特点，并分析其清泻散热、轻和除邪和调理脾胃、和中预防各5方。评述了《明医杂著》辨治儿科疾患特点，也为临证提供应用参考。?关键词： 《明医杂著》；王纶；明朝 ?
王纶（以下简称王氏），字汝言，号节斋，浙江慈溪人，为明代著名医家。王氏一生政务之余，习医活人，诊治各科疾病；学宗丹溪，旁及诸家，著述多种医籍。成书于明弘治十五年的《明医杂著》六卷为其传世代表作之一。其中卷五专为小儿而设，论及小儿变蒸、惊搐、用药宜禁等问题，突出重痰、重滞、重调肝脾等学术特点。笔者试就《明医杂著》中辨治儿科疾患的特点作一评述，供同仁参考。?
1 论小儿发热与变蒸特点?
王氏学宗丹溪，尤重寒凉，在热病病机认识上沿袭河间火热病机学说，重视阳气怫郁之理，对“纯阳”之体的小儿变蒸及发热有独到认识。其在《明医杂著》卷五论述：“小儿不时变蒸。变者，异常也；蒸者，发热也。所以变换五脏，蒸养六腑，须待变蒸多遍，气血方荣，骨脉始长。”［1］153?“小儿潮热或壮热不退，多是变蒸及五脏相胜，不必用药。又多是饮食停积，郁热由中发外，见于肌表，只理其中，清阳明之热，而表热自除，不可认作外感，轻易发汗，用小柴胡轻利等药，重伤其内；又潮热不退，恐是出痘，亦当审察，勿便用药。”［1］154?强调变蒸是小儿生长发育的正常变化，同时认为潮热或壮热不退是变蒸的表现，不必治疗。随之分析潮热或壮热不退之因多系饮食停聚或郁热由内发外，不可妄清表热。这也反映出文后所述其重郁热、重积滞的学术特点。?
2 论惊搐病机及用药特点?
寒凉学派的学术思想中突出“阳常有余，阴常不足”。王氏论述小儿惊搐病机亦首重心肝气旺，阴血不足，而同时也重痰与滞及脾胃，并认识到痰与滞对阳有余的影响。?
2?1 论述惊搐，病机重痰重滞
其分析“小儿惊搐之症，必有痰。或因惊而痰聚，或因痰而致惊。古人治惊方中俱兼痰药，必须先治其痰，然后泻火清神。”［1］159“小儿忽然惊搐，目上视，摇头切牙，症候怪异，世俗多作肝经有余之症，投以惊药。岂知饮食停滞，痰涎壅积，亦多类惊者，便需审察有无伤积腹痛、胸满、呕吐恶食？”［1］160?在此基础上提出以二陈汤、滚痰丸等为主辨治惊搐方法，即“若痰壅塞胸膈不去，则泻火清神之药无所施其功也。二陈汤加竹沥，少入姜汁最稳。痰重者，滚痰丸、白饼子、利惊丸下之。滚痰丸下痰热，白饼子、利惊丸下痰积。在上者宜吐之，重则用吐药，轻则探吐之。若不必吐下，以二陈为主，脾虚有痰热，加白术、芩、连；风痰稠结，加南星、贝母、枳实；胃虚生痰，加白术、麦芽、竹沥。”［1］160??
2?2 治惊搐，兼补脾胃
王氏认为小儿急惊风本是有余之症，心肝火旺，肝血虚衰，“则肺金受亏不能平木，木来克土斯损也，故亦宜养脾。”［1］157?并且“治惊诸药，大率祛风、化痰、泻火峻厉，及脑、麝辛散之味，易于消阴血、损脾胃者，故治有余急惊之症，先须降火下痰，一、二服后，加养血安神之药。若饮食少，大便溏，或吐泻，则当兼补脾胃。”［1］157?对惊搐的辨识和治疗提出具体用药方法和禁忌。如“若脾胃原虚，当于直泻药中加补脾药。若屡作屡服利惊驱逐之药，便宜认作脾虚血散，治惊药内加用养血补脾药，不可用温热丁香等药，恐助胃火，宜参、术、芍药等以补脾中气血，麦门冬、黄连以清金制木。”［1］157?若由急惊变成慢惊者更应以补脾养血为主治疗。如其述：“急惊屡发屡治，用直泻药既多，则脾损阴消，变为慢惊，当主以补脾养血，佐以安心、清肺、制肝之药。”??
3 重脾胃及重郁热的处方特点?
王氏在临床上除强调阳有余、阴不足之外，还突出重脾胃、重郁热的特点，认为小儿病多属肝脾二经，并在多处论及病症时亦重脾胃病机，如“小儿病大率属脾土、肝木二经。肝只是有余，有余之病似重急，而为治却易，见效亦速；脾只是不足，不足之病似轻缓，而为治却难，见效亦迟。二经为病，惟脾居多，用药最要分别。若肝木自旺，则为急惊，目直视，或动摇，手足搐搦，风痰上壅等症，此为有余，宜伐木泻肝、降火清心。若脾胃虚而肝木来侮，亦见惊搐动摇诸症，但其势微缓，名曰慢惊，宜补养脾胃，不可错认将脾经误作肝经治也。”［1］156“小儿大小便，时时审看。小便如米泔或澄，停少顷变作泔浊，此脾胃湿热也。若大便泔白色，或如鱼冻，或带红，或色黄黑，此积滞湿热也，宜理脾消滞，清中宫，去湿热，节饮食。”［1］155?同时，对于小儿疾患的认识，王氏亦重郁热病机，这在其临床拟方用药中可窥见一斑。王氏书中辨治病证切合临床，注重肝脾疾病的诊治，并拟定十方，其中五方为调理脾胃、和中预防之方；五方为清泻散热、轻和除邪之剂。?
3?1 清泻散热，轻和除邪五方
方一：治小儿肝经火旺，目睛频动，痰气上升，或壮热惊搐，面色红，脉有力，脾胃无伤，宜泻肝火。川芎4?g, 当归、 柴胡、 橘红、枳壳、天麻各3?g， 甘草2?g，茯苓、白芍各4?g，黄连2?g，薄荷1?5?g。姜水煎服。［1］
该方针对痰火气盛，惊搐欲作或已作病证，以柴胡、黄连清泻肝胃，薄荷辛凉泄热，天麻、白芍祛风镇惊，柔肝缓急，橘红、枳壳化痰通络，川芎、当归养血行气，配合白芍和阴，舒缓肝脉，防治惊搐，甘草、茯苓健脾扶中。?
方二：治小儿食积，郁热发于肌表，潮热往来，主理中清阳明之热。白术、山楂、白芍各5?g，黄连、枳实、川芎、香附、升麻各3?5?g，葛根、甘草各1?5?g。姜水煎服。?
该方对于食积郁热患儿，以黄连、升麻、葛根清泻肝胃、散热生津；枳实、白术燥湿化痰，健运中焦，川芎、香附行气和血；白芍、甘草缓急和中，山楂消食导滞。全方清泄郁热，消积健中。?
方三：治小儿齿肿流涎，腮肿马牙，主阳明之热。升麻、川芎、白芍、半夏各35g， 葛根、生甘草、防风、黄连各25g，石膏、白术各5g，白芷15g。
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该方治疗腮肿马牙,以黄连、石膏清泄肺胃，泻火消肿，升麻、葛根散热生津，防风、白芷疏风散热，半夏、白术、川芎燥湿化痰，行气消肿;白芍、甘草缓急和中。?
方四：治小儿心血虚，睡中惊动不安，或受惊吓而作，主清心、安神、降痰。人参、半夏、酸枣仁、茯神各5g，当归、橘红、赤芍各35g ，五味子5粒，甘草15g。入姜水、竹沥少许，入牛黄半分尤妙。若温暖之月，心经多热，加生地黄、栀子、麦冬、淡竹叶。若方饮食，因惊而停滞者，须先消饮食，然后治惊。惊药内加白术、麦芽以理脾胃。盖惊则气散，宜收补其气；惊则痰聚，宜消化其痰。
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该方以牛黄、茯神、酸枣仁、橘红、半夏、竹沥清心安神，解毒化痰；人参、当归、五味子、甘草益气养血治疗气血
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