加强医疗保险异地就医管理的思考

加强医疗保险异地就医管理的思考

　　摘要:医疗保险是社会保障制度的重要组成部分,完善的医疗保险制度是现代社会文明的重要标志。加强对医疗保险参保人员异地就医的管理,是我国当前医疗保险制度改革必须妥善解决的问题。重视和加强对医疗保险制度的研究,探索适合我国国情的医疗保险制度模式及其实现途径,尽快建立和完善覆盖全民的医疗保险制度是摆在我们面前的重要任务。
　　Abstract: The medical insurance is social security systems' important component, the consummation system of medical care insurance is the modern society civilization important symbol. Strengthens management which different goes see a doctor to the medical insurance insured personnel, is question which our country current system of medical care insurance reform must solve properly. Takes seriously and strengthens to system of medical care insurance's research, the exploration suits our country national condition the system of medical care insurance pattern and realizes the way, establishes and consummates covers all the people's system of medical care insurance is as soon as possible suspends in front of us the important task.
　　关键词:医疗保险异地就医管理
　　key word: Medical insurance Different goes see a doctorManages
　　作者简介:刘明生(1984-),男,汉族,辽宁营口人,渤海大学科学社会主义与国际共产主义运动2007级硕士研究生,研究方向:马克思主义基本原理。
　　
　　在我国的经济社会生活中,因为优质医疗资源的分布不均衡,患者异地就医的现象时有发生。但各地医疗保险偿付标准和管理方式的差异,而且各地医保未能实现联网,造成医保参保人在前往异地进行诊疗时,将垫付更多的诊疗费用,增加了患者的经济负担,也十分有可能产生更多的管理漏洞,造成国家医保基金的损失。当前我国的医疗保险制度,起着保证民心稳定和社会稳定、促进和谐社会的构建以及本着方便群众、减少医疗支出负担的精神提供公共医疗服务的社会作用。如果医保制度不能顺利便捷地为患者提供服务减轻负担,则大大地违背了医保制度建立的初衷。因此,必须加强对医保参保人员的异地就医的管理,针对当前医保管理中存在的标准不一、执行不力的现象进行制度上的完善和管理上的加强,使我国的医保制度随着我国经济社会的发展不断向着人性化、便利化、现代化方向持续完善与进步。
　　一、医保参保人异地就医时产生的主要问题
　　(一)异地就医的政策难统一
　　由于我国地区间经济发展水平的差异,参保地与就医地实行的医保政策也不同,各地医保目录也存在一定的差异,造成了医保参保人在异地就医时的医院不按病患的参保地的医保标准和项目提供服务的情况。
　　因此在实际操作中会出现部分医疗费用超出病患的参保地的医保偿付标准而最终只能由参保人员承担的情况。同时,目前多数统筹地区的医保政策规定异地就医的医疗费用报销低于本地就医一定比例,这种低额的报销比例,又加重了参保人员的经济负担。
　　(二)异地就医人员垫付费用高、报销周期长
　　因为医疗机构和医保经办机构不具有结算医疗费用的权力,所以医保参保人在异地就医的时候必须首先全额垫付医疗费用,然后由单位或个人回参保地医保经办机构报销,从而导致了异地就医过程中存在着垫付金额高、报销周期长、手续繁琐等问题。由于交通不便,一些异地就医人员习惯于一年报销一至两次医疗费用,为异地居住或工作的参保人员带来不便。
　　(三)医疗保险基金的积累和可持续发展受到影响
　　当前我国的优质医疗资源分布极不均衡,优秀人才、充足资金、尖端设备、新优药品、高端技术等集中在东部沿海经济发展地区,东优西劣、富优穷劣、城优乡劣现象很突出。优质医疗资源分布不均衡的客观现实,再加上病患趋优心理的内心驱动,必然导致前往异地就医的参保人不断增多,这种流动现象也造成跨地区医保基金的统筹难度和负担加重,十分不利于医保基金的持续积累和可持续发展的需要。再加上相关部门对异地就医的管理和监督不力,造成医生利用病患的药到病除的急切心理,诱导病患进行过度医疗消费,这些现象给医保基金造成很大负担,同样不利于医保基金的可持续发展。
　　(四)监管异地就医的难度很大
　　由于没有统一的针对参保地医保经办机构与异地就医的病患和异地医院的协调监管机制和制约机制,导致异地就医的监管难度很大。监管不力,异地就医人员的合法权益很难保障,而且部分异地就医人员甚至医疗机构利用监管的漏洞骗取医保基金的现象也时有发生。在日常工作中,因各地经济条件所限,职能部门只能减少出访检查的次数,医疗监管手段单一、方式落后、管理水平低下,客观也上造成了监管的漏洞。此外对异地违规医院还没有协查合作的机制,操作中只能对参保人拒付处理,无法处罚违规医院,更使个别医保定点医院对异地就医的患者实施违法违规行为有恃无恐。
　　二、存在问题的原因分析
　　(一)医疗保险政策不统一
　　我国各地医疗保险制度改革所依据的政策基础是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》》(国发[1998]44号),但是各地经济社会发展状况不同,所以在制定本地的医保政策的时候,保险费征缴比例、待遇标准、重病医疗标准等各不一样,事关病患切身利益的医保药品、诊疗项目和服务设施三大目录也不一样,这种差异的存在制约着医保制度运行过程中参保人的异地就医的科学有效的管理。因为这种医保政策的不统一,造成了各地医保定点医院在面对异地就医的管理的时候的政策对接困难,无法实现政策联动,最终结果是一定程度上损害了求医者的自身利益。
　　(二)医疗保险信息网络障碍
　　目前我国各地区的医疗保险数据库和管理系统没有统一的规范和标准,只能依各地具体的经济社会发展情况进行自行开发,此外还有属地管辖和统筹层次的因素,造成我国异地就医实现公平和便利的技术壁垒。在医保信息网络系统的设计中,各行其是,缺乏统一设计思想和长远规划,造成各统筹区域缺乏信息互通和协作意识,各统筹区域间的医保信息网络不联通,有关医保的信息和数据无法分享。因为参保人的医疗保险信息只保存在其参保地的数据库中,这样当其在异地就医的时候就无法按实际情况控制医疗费用,而且给结算也带来了很大的麻烦,特别容易延长审核和报销的周期,极易影响患者及时获得治疗,使看病难和看病贵的现象继续恶化,客观上制约了医保制度的健康发展。

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