对仲景运用小柴胡汤的探析

对仲景运用小柴胡汤的探析

摘要：通过学习《伤寒论》及《金匮要略》，笔者认为张仲景在记述及归纳自己平生医学经验的同时，也在展示后世医者一个诊治疾病的思维——辨证论治，通过疾病外在表现，把握其本质及其变化，予以相应的治疗。小柴胡汤是和解少阳之代表方剂，少阳之邪在表里之间，病势不定，故多见变证或兼证，笔者以小柴胡汤为例，略陈己见。

关键词： 张仲景 小柴胡汤 异病同治 同病异治


　　1 异病同治

　　“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具。”（《伤寒论》101条）“呕而发热者，小柴胡汤主之。”（《伤寒论》379条）。小柴胡汤的治疗主症是口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，脉弦，但是临床证候常见错综复杂，典型的小柴胡汤证候不多，因此，张仲景认为临床上只要见到一部分主证，即可使用小柴胡汤治疗。如少阳邪热迫胃，导致胆胃气逆以致呕吐、发热症状，故用小柴胡汤和解少阳，少阳之邪得解，则热除呕止。张仲景在其著作中反复强调，根据患者病证，认真分析病因病机及病邪所在，若符合少阳病证，即可以小柴胡汤治疗，而非一病一方。
　　1.1 黄疸病“诸黄，腹痛而呕者，宜柴胡汤”《金匮要略·黄疸病21条》。黄疸乃脾胃湿热溢于血脉，行于肌肤所成，其治疗常用清利湿热的茵陈五苓散。但是，在黄疸病过程中，常有肝邪犯胃侮脾所致腹痛、呕吐，可与小柴胡汤疏肝和胃。
　　1.2 大便异常“阳明病，发潮热，大便溏，小便自可，胸胁满不去者，与小柴胡汤。”（《伤寒论》229条）“阳明病，胁下鞕满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。”（《伤寒论》230条）。

　　以上两条均为阳明少阳同病，以少阳为主的证治。阳明病主见潮热、大便硬结，但是上两条分别见潮热无腑实、腑实无潮热，没有完全具备阳明腑实病的条件，所以不能用承气汤攻下。“胸胁满不去，舌上白苔”是体现少阳证未解，病邪虽入里，但舌苔不是黄燥，未致大热，更见呕逆，说明证候仍以少阳为主，当从少阳论治，亦体现了先表后里的治疗原则，可与小柴胡汤和解少阳、宣展枢机，使上焦气机得以宣通，胸胁硬满可去，津液得下，则大便自调，胃气和降，则呕逆可除，若三焦通畅，气机无阻，自可周身濈然汗出而解。
　　1.3 产后郁冒病“产妇郁冒，其脉微弱，呕不能食，大便反坚，但头汗出。……小柴胡汤主之”《金匮要略·产后病2条》。产妇郁冒病，除头晕眼花、郁闷不舒的主症外，还表现有脉微弱，呕不能食，大便坚，但头汗出等症。郁冒虽有外感因素影响，但主要是与产妇亡血阴虚有关。产后血虚，血虚则导致阴虚，阴虚则阳气偏盛，偏盛之阳上逆，胃失其和降，津液下亏，肠道失润，故见呕不能食、大便坚的症状。治用小柴胡汤扶正达邪，和利枢机，使阴阳相和，则郁冒病诸症自解，正如《金匮要略心典》所说：“邪气不可不散，而正虚不可不顾，惟此法能解散客邪而和利阴阳耳”。
　　1.4 经带病“妇人中风，七八日续来寒热，发作有时，经水适断，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之”。《金匮要略·经带病1条》妇女在行经期前后或行经期中感受外邪，邪热乘虚陷入血室，热与血结，经水淤结而不行，致经水突然中断，即谓之热入血室。血室内属于肝，肝与胆相表里，热结血室，正气抗邪，故见寒热如疟，发作有时之少阳证。治以小柴胡汤外透肝胆之热，内散血室之结。
　　2 随证化裁（方有加减）

　　临床上所见病症大多非典型的少阳病，张仲景在其著作中提到非典型少阳病症者，根据患者具体病症，在原方上进行加减或与他方合用加减化裁，提示了以和解为主，兼治为辅，灵活运用的原则。

　　“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞鞕者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴、外有微热者，去人参、加桂枝三两，温服微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”因少阳之邪郁于胸中化热，未犯胃腑，故胸中烦而不呕，小柴胡汤原方去人参之补及半夏之降，加栝蒌实清热除烦；若热伤津液以致口渴，则去半夏之温燥，加栝蒌根生津止渴，并重用人参补益气阴；若肝胆气郁，横逆犯脾，故腹中痛，去黄芩以免苦寒伤中，加芍药制肝益脾，缓急舒挛止痛；若胆郁较甚，则胁下痞硬，其较胸胁苦满为重，则去大枣之壅补，加牡蛎软坚散结；若三焦不利，水液内停，凌心则悸，影响膀胱气化则小便不利，因此去黄芩之苦寒，加茯苓淡渗利水；若气阴未伤，表证未解则不渴，身有微热，则去人参之补，加桂枝解肌和表，温覆微汗；若三焦不利，水液内停，寒饮射肺致咳，去人参、大枣之补及生姜之散，加五味子、干姜温肺止咳。
“伤寒六七日，发热，微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”（《伤寒论》146条）此乃少阳枢机不利、太阳表证不解所致病症。治疗以桂枝汤调和营卫、解肌辛散以治太阳之表，以小柴胡汤和解少阳、宣展枢机以治少阳。因此，取桂枝汤、小柴胡汤各半量，合剂而成柴胡桂枝汤以治太少合病。

　　“伤寒发热，汗出不解，心中痞鞕，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”（《伤寒论》165条）病邪在少阳，兼入阳明，热结旁流，虽下利而燥结仍在。大柴胡汤是以小柴胡汤（和解少阳，畅达气机）去人参、甘草以免甘缓留邪，加芍药和营缓急，加枳实、大黄利气消痞，通下热结。

　　“伤寒十三日，不解，胸胁满而呕，日所发潮热。……先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。”（《伤寒论》104条）患者感邪较久，病邪向里传变，导致少阳兼阳明里实证，且正气受损，治疗上，不宜使用竣下荡涤之品以免加重损伤正气，故先予以小柴胡汤和解少阳，若病症不愈，则予柴胡加芒硝汤以和解少阳、通下燥结。

　　“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”（《伤寒论》147条）根据胸胁满、往来寒热、心烦可知病在少阳，少阳枢机不利，势必导致三焦渎决功能失常，水饮停于胸胁，故胸胁满微结；水饮内停，不能下达，故小便不利，水饮结聚，气不化津，故口渴；胃气尚和，故不呕；胆火内郁，水饮内结，郁热上蒸，故见但头汗出。治宜和解少阳、温化水饮，方用柴胡桂枝干姜汤。柴胡桂枝干姜汤乃小柴胡汤方中去人参之甘缓留邪及半夏之燥，易生姜为干姜合桂枝、炙甘草共奋中阳、温化寒饮，加上栝蒌根、牡蛎逐饮开结，方中柴胡、黄芩泻少阳半表半里之热。

　　“伤寒八九日，下之，

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