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胆肠吻合皮下空肠窦道在肝胆管复发性结石治疗中的疗效评价
[关键词] 肝胆管；复发性结石；空肠窦道术
[摘要] 目的：对25例肝胆管残留结石或复发性结石再次手术治疗进行分析。方法：采用胆肠吻合间置皮下空肠窦道术，反复利用间置空肠窦道进行引流取石。结果：22例患者得到随访，随访率为88%，随访1～5年，平均3年。结石复发率为3%（7/22），其中7例行小切口切开皮下窦道引流取石。结论：皮下空肠窦道是有效地防治肝胆管复发性结石的一种术式，为复发性结石的处理提供了一条永久性通道。
肝胆道结石手术后结石复发或结石残留和胆管炎频繁发作仍然是胆道外科治疗的难题，往往需多次手术引流取石。我院2003～2008年对25例肝胆道复发性结石患者采用胆肠吻合后皮下空肠窦道术的治疗办法，取得满意疗效，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者25例为肝内外胆管复发性结石，其中，男11例，女14例；年龄45～76岁，平均52岁，结石分布及狭窄情况：右肝管结石8例，左右肝管结石7例，肝外胆管结石合并胆管狭窄10例。
1.2 影像学检查
本组行B超检查25例，计算机X线断层摄像16例，磁共振成像9例，PTCD胆道造影2例，经内镜逆行胰胆管造影3例。
1.3 手术方法
手术切开肝门部胆管的狭窄处，使肝门部胆管形成盆状，先取出结石或术中胆道镜取净结石，然后将一段带血管蒂的空肠长15～18 cm上提至肝门，用近端空肠修复已成型的肝门胆管前壁，近端空肠封闭埋置皮下并用金属环固定作标记[1]，胆管内置T管引流，单纯胆总管切开取石12例，胆总管切开取石联合左肝外叶切除3例，左右肝管空肠大口径胆肠吻合4例，胆总管空肠吻合6例。
2 结果
2.1 术后并发症与检查
术后胆漏2例，经预置于吻合口旁的引流管引出，合并使用生长抑素，无腹膜炎发生，保守治疗2周自愈，肝内残余结石3例，胆总管下端残留结石1例。
25例患者术后均行经胆管内引流管造影，可见空肠通道呈规律性顺行蠕动，肝内残余结石3例，胆总管下端残余结石1例（结石4 mm），患者在造影1周后再次造影时结石已自行排出，提示空肠蠕动排空能力正常。
2.2 随访
22例获得到随访，随访率88%（22/25），随访1～5年，术后结石残留4例，肝内残留结石3例，胆总管下端残留小结石1例，残留结石的患者在手术后6～8周经肝内引流管取石或皮下窦道取石。结石的复发距手术时间：1年1例，2年2例，3年1例，5年1例，经皮下窦道取石再次复发的2例。
3 讨论
肝内外胆管结石经手术治疗后结石复发或残留至今仍是肝胆道外科治疗的难题，近年来由于以肝叶切除、胆肠吻合消化道重建为主流的外科手术发展，以及内镜技术和设备的发展，使肝胆管复发性结石或残留的治疗取得了长足的进步，然而结石的残留率高，高复发率[2]及不适当的消化道重建更容易造成胆流动力学及正常生理的破坏，容易导致胆汁的反流所致的胆管炎，严重影响本病的治疗效果。虽然20世纪80年代初张宝善等[3]报道了经胆道镜治疗胆道术后残留结石，从此胆道镜技术逐渐得到推广应用，在熟练掌握胆道镜技术的医院结石取净率达90%～97%，但是经胆道镜取石仍有约18%的结石复发率[4]。
3.1 肝内外胆管残石原因
①肝内胆管结石较大或结石嵌顿，不但器械取石困难，胆道镜下虽可看到结石，而用取石网无法通过结石，因而不能将网篮张开套住结石，这是取石中较常见的困难，可采用液电碎石或激光碎石治疗。②隐蔽结石，胆道镜检查未能看到结石，多由于肝内胆管开口处有多量絮状物或脓性分泌物，或胆管黏膜充血水肿严重，胆管分支开口不易辨认所致，此时可在胆道镜下注水将其冲开，也可直接用胆道镜推开即能见到结石，若医生经验不足则易忽略。③肝内胆管狭窄，肝内胆管结石常合并胆道感染而导致肝内胆管炎性狭窄，胆道镜无法进入狭窄段近侧，使取石困难。④肝内胆管变异，若肝内胆管分支走向呈锐角，则取石困难。⑤由于胆石数量、位置、形态及患者机体状态而不能承受长时间手术的，可在解除主要梗阻后保留通道，为术后胆道镜治疗做好准备。即使是行根治性切开肝管ROUX-en-Y肝管空肠吻合，其残余结石仍达33%[5]。患者仍需再次行手术治疗，因此为了使这些残余结石或复发性结石的患者以后便于治病，在手术过程中预置皮下近端空肠与胆道吻合形成窦道，建立一个永久与胆道相通的窦道是非常必需的。
3.2 胆肠吻合皮下空肠窦道手术注意事项
①肝胆管有狭窄时应先切开整形，解除狭窄，狭窄解除不满意者不能行Roux-Y吻合而行皮下盲袢胆管狭窄成形术[1-6]。②空肠盲袢系膜应无张力，以保证肠管的良好血运。③空肠与胆管采用一层间断缝合，腔外打结。须保证黏膜的良好对合，针距约3 mm。④间置在腹壁与胆管之间的空肠段宜短而直。将空肠的侧壁置于切口皮下（可用金属环固定作标记）。空肠皮下盲袢埋置的改进：盲袢在皮下有3～4 cm与皮肤平行的潜行段，在以后需要切开取石、置管引流时便于识别和操作。在胆道压力增高时该处则有局部隆起，易穿刺或切开。
3.3 胆肠吻合皮下空肠窦道在肝内外胆管复发性结石治疗中的体会
在肝内外胆管复发性结石的治疗中，应当注意以手术为基础，内镜为中心的环节，正确选择初次手术的方法，并充分发挥胆道镜在术中、术后的作用。在胆肠内引流术方面，皮下盲袢式胆管空肠Roux-en-Y吻合术是可供选择的较好术式。①经Y形管窦道取石可早期进行，T管置于胆总管内的术后胆道镜取石，需待窦道牢固后方能为胆道镜取石提供通道，能够有效地治疗肝内胆管残留结石或复发性结石，术后若需取出肝胆管的残余结石或复发结石，只要在局麻下切开皮肤及包埋在皮下的空肠通道盲端（约3 cm）即可进入胆管运用胆镜取出结石，取石后用生理盐水冲洗胆管并置管引流。手术简便、创伤小、恢复快，且可反复使用。②发生急性胆管炎时只需以导管针行皮下通道穿刺置管引流即可，无须急诊手术，配合患者抗炎治疗，加用抗生素溶液冲洗和引流能迅速控制病情而痊愈。③若有胆管残余结石或复发结石可择期切开皮下通道取出，操作简单易行。④行皮下盲袢的穿刺造影可清晰了解胆管内情。本组残留结石3例，复发性结石6例，最后经皮下窦道用胆道镜取石治愈，本方法操作简单、方便、安全，对患者打击小，可避免再次大手术。⑤Fan ST等[6]利用胆肠吻合皮下空肠窦道，利用胆道镜治疗肝内残留结石及复发性结石，结石取净率达93%。因此结石复发或残留结石再次手术者和肝内胆管结石或肝管变形者，在胆道手术中考虑行胆肠吻合皮下建立空肠窦道，为这些肝内残留结石或复发性结石提供一条非手术治疗通道，如果一旦治疗需要时便可简单地切开空肠盲端，用胆道镜通过肠袢进入胆道进行治疗，取出残余结石或复发结石，使治疗方便简单，而且此通道可以反复利用，皮下空肠窦道加空肠、胆管Roux-Y吻合术符合黄志强教授提出的治疗肝胆管结石的
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