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小切口胆囊切除术800例体会
【关键词】 小切口胆囊切除术
小切口胆囊切除术（MC）是近年微创外科技术在胆囊切除术的应用方法之一。它与腹腔镜胆囊切除术（LC）和常规胆囊切除术成为胆囊切除的主要方法，被认为均为安全的术式［1］。1995年3月～2004年11月我院选择性施行小切口胆囊切除术800例，效果满意，现将体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组800例中男112例，女688例。年龄13～76岁，平均51岁。诊断：慢性结石性胆囊炎715例，慢性胆囊炎62例，胆囊息肉23例。术前合并症：高血压病56例，糖尿病17例，冠心病12例。
1.2 手术方法 采用连续硬膜外麻醉503例，全身麻醉180例，连续硬膜外麻醉加全身麻醉117例。切口采用右上腹经腹直肌切口，长度4～6cm。开腹后先探查肝胆周围解剖关系等，如适合行小切口胆囊切除术，用纱布铺垫后，小S拉钩置入切口牵开胃窦、十二指肠、结肠肝曲、大网膜组织等，显露胆囊、肝十二指肠韧带，无影灯集中照入切口或借助深部照明，卵圆钳提取胆囊，显露胆囊三角，切开肝十二指肠韧带表面腹膜，钝性分离，清楚显露胆囊管、胆总管、肝总管间的解剖关系。靠近胆囊之胆囊管下穿过7号丝线悬吊胆囊管，并作为标志，从胆囊底部开始，切开胆囊浆肌层，剥离胆囊，胆囊动脉双重结扎，距胆总管0.5cm处钳夹胆囊管，切除胆囊，近端结扎，缝扎胆囊管。胆囊床间断缝合关闭，放置腹腔引流65例，皮肤切口缝合4～5针或用4-0可吸收线皮内缝合或用医用胶粘合。
1.3 结果 无手术死亡。术后并发症：切口感染16例，切口脂肪液化10例，粘连性肠梗阻2例，胆瘘2例，经对症处理痊愈出院。
2 讨论
小切口胆囊切除术具有腹腔镜切除术的创伤小、痛苦少、恢复快等优点，及较传统开放法胆囊切除术的并发症少，可直视下操作等特点。其主要用于治疗胆囊结石、胆囊炎、胆囊息肉等良性胆囊病变，而对体形肥胖病人、粘连重、合并胆总管结石、癌
变等复杂情况不宜采用。
手术切口选择：本组病人全部采用右上腹经腹直肌切口，长4～6cm，暴露较好，手术时间平均72min。我们认为右上腹经腹直肌切口行胆囊切除是可取的。 小切口胆囊切除术的优越性和并发症预防。小切口胆囊切除术具有切口小，损伤小，美观，术后疼痛轻，可早日下床活动，不需要特殊昂贵器械，住院时间短，可直视下操作，遇困难可及时延长切口操作等优点。缺点是因切口小致手术野暴露差和深部操作带来的潜在危险，特别是胆道损伤的危险性更大［2，3］。我们认为要顺利完成小切口胆囊切除并预防并发症发生必须注意以下方面：（1）术者要有施行传统胆囊切除术的娴熟技术和术中应变能力；（2）良好的麻醉是手术成功的重要因素；（3）术前B超、CT等检查预测手术难易程度选择适应证；（4）操作过程中始终明视三管结构，遵循直视下对胆囊三角的分离、结扎、切断的操作要求。胆囊张力高、结石嵌顿，不应强行分离，可采取先胆囊切开减压，胆囊切开取石等，使手术视野更清楚，操作变得容易，胆囊顺行结合切除或大部切除均能有效避免胆道损伤；（5）术前明确诊断避免遗漏明显的胆道外疾病；（6）剥离胆囊时充分利用电刀切割，操作简单，出血少；（7）一旦手术中发生意外或特殊情况，难以控制的出血，局部解剖异常，广泛粘连、萎缩性胆囊炎及Mirizzi综合征等，应果断延长切口，以免发生本可避免的严重后果；（8）对术中解剖不清楚者，牢记“辨―切―辨”的三字程序，必要时应采用先穿刺再解剖的方法或术中胆道造影，辨清三管关系；（9）注意引流，切口术后认真换药。
小切口胆囊切除术不需特殊器械，具有术后恢复快、并发症少、延长切口快、住院时间短、切口小、美观等特点，如能选择好适应证，是一种安全可行的术式，特别对不具备开展腹腔镜胆囊切除术的某些医院具有较强的实用性。但MC并不是一种独立的术式，为传统开腹手术的改良，其操作原则规范、手术要点、手术并发症仍与LC相同。要切记，无论什么方法行胆囊切除都是一种充满危险的手术。MC要体现微创外科的特点不应只体现在切口小上，应贯穿在整个外科治疗的全过程。盲目追求小切口、手术时间长、不在直视下操作、全身反应重，反而易出现严重并发症，给病人造成不应有的损害。胆囊切除术的术式选择原则是安全、疗效第一。根据适应证及综合条件，适合LC者做LC。开腹手术可先取小切口，切口能小则小，该大则延长，配合良好麻醉、照明、器械等，直视下手术，按照操作规范，认清三管关系，认真、慎重完成每1例胆囊切除术，防止胆道损伤等并发症的发生。
【参考文献】
1 李绍强，梁力建.三种胆囊切除手术方法的临床效果.中华肝胆外科杂志,1999,5:262.
2 徐书福,许玉友,邹米红.小切口胆囊切除术不同方法的探讨.肝胆外科杂志,2002,10(2):127.
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