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中西汇通谈天癸与不孕
摘要:以中西两种医学模式来探讨从天癸论治不孕的本源，以天癸的功能物质性为出发点，认识天癸的性质；从肾藏精、生天癸、主月经等方面，论述不孕的主要环节为天癸的功能异常，治疗应通过补肾而达泌天癸、补冲任、调经助孕的目的。关键词: 天癸 中西汇通 不孕
对于不孕症的认识，中医认为，天癸至，任通冲盛，精气溢泻，阴阳和，则有子。相反天癸竭，地道不通，则形坏无子。故《千金方》中有“全不产”和“继者”的记载，即现代医学中“原发性与继发性不孕”两种病症。明万历年间《广嗣纪要·择配篇》有“五不女”（ 螺、文、鼓、角、脉）记载，属先天性生理缺陷，除脉以外，并非药物所能治，而病理性不孕，其病因病机也很复杂。本文主要从天癸的功能方面来论述不孕症的发生机理。
1 不孕从天癸论治的中西医理论基础
《素问·上古天真论》说：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子；七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。这一论述是对女性生殖生理功能发生和演变的精辟阐述，总结出天癸的“至”与“竭”是女子受孕的先决条件，是从天癸论治不孕的理论基础。《景岳全书·传忠录》指出：“元阳者，即无形之火，以生以化，神机是也，性命系之，故亦曰元气；元阴者，即无形之水，以长以立，天癸是也，强弱系之，故亦曰元精。元精元气者，即化生精气之元神也。”从上述原文可以看出，天癸是元精、阴精，是一种促进人体生长发育和性生殖功能的物质基础，一种无形的液，为肉眼看不见而存在于体内的一种微量物质。天癸来源于先天之肾气，赖后天水谷之精气以滋养。肾气盛，精血充足，天癸至，少年发育正常，女子月经来潮；反之，肾气虚，精血不充足，天癸迟至，则月经迟发，少年发育推迟。故天癸则更偏重于性功能，是促进性功能发育的一种微量物质，即无形之水。张志聪解释说:“天癸，天一所生之癸水也。”说明天癸从人一出生，就伴随着人的一生。天癸为维持妇女月经和胎孕所必须的物质。天癸至，则月经来潮，并可孕育胎儿；天癸竭，则月经不再来潮。故天癸的始至、强弱，与人的生命盛衰，人族的繁衍不可分割。天癸与现代西医的性生殖内分泌实有相同之处，与体内的各个系统，以及物质代谢、糖代谢、脂代谢、蛋白质、酶等物质密切相关，而现代医学可通过同位素等方法，测出这些微量物质，如性激素、肾上腺素等［1］。这些激素分泌正常与否直接关系到人的生长发育生殖。
2 天癸功能异常导致不孕的机制
2.1 天癸至，主生殖
肾精禀受于父母的先天之精，与后天水谷之精结合同藏于肾中。肾中精气是机体生命之本，对人体的生殖功能有重要的作用［2］。肾精化生天癸，肾气充盛，天癸蓄极而泌，促使任脉通，太冲脉盛，月经来潮，具有生殖能力［3］。肾气渐衰，天癸的生成亦随之减少并逐渐耗竭，月经不再潮至，生育能力随之下降乃至消失。
现代内分泌学认为，随着肾上腺皮质功能出现，源于肾上腺分泌的雄激素激发了性腺功能，从而导致性腺功能的出现，青春期逐渐开始，精确的脉冲式分泌是调节促进性腺激素的关键，青春前期GnRH神经元的活性虽足以维持少量的GnRH的合成和释放，但缺少分泌大量的GnRH所需的刺激，青春期发动GnRH的神经元进一步完善，产生大量的GnRH［1］。由此可见，天癸的功能与促性腺激素的功能有着异曲同工之处。
2.2 天癸是女子受孕至关重要的环节
明·张景岳《类经》说:“天癸者，言天一之阴气耳，气化为水，因名天癸，其在人身，是为元阴，亦曰元气；人之未生，则此气蕴于父母，是为先天之元气；人之既生，则此气化于吾身，是为后天之元气。第气之初生，真阴甚微，及其既盛，精血乃王(旺)，故女子二七天癸至，天癸既至，在女子则月事以时下”。说明天癸是维持胞宫行经受孕的物质基础。先天禀赋不足，或早婚，或房事不节，或惊恐伤志，或邪气损伤，造成肾的功能失常，致使肾阴阳失衡，生精化气生血功能不足，天癸的产生与泌至失调，冲任失固失养，种子成孕功能则发生异常。
现代内分泌学认为，女性生殖系统月经的调节主要是通过丘脑下部、脑垂体和卵巢的激素作用，称为丘脑下部-垂体-卵巢轴。性腺轴的功能调节是通过神经调节和激素反馈调节实现的。卵巢性激素对下丘脑-垂体分泌活动的调节作用称为反馈性调节作用［4］。下丘脑的不同部位对性激素作用的反应性不同。当卵泡不断发育，雌二醇分泌量也持续升高，持续2天能导致作用骤然增强，血LH和FSH峰形均升高，继而排卵，称雌激素的正反馈作用；反之，使下丘脑抑制，分泌性激素减少者称负反馈。大量雌激素抑制下丘脑分泌FSH-RH(负反馈)；同时又兴奋下丘脑分泌LH-RH(正反馈)。大量孕激素对LH-RH呈抑制作用(负反馈)。当下丘脑因受卵巢性激素负反馈作用的影响而使卵巢释放激素分泌减少时，垂体的促性腺激素(Gn)释放也相应减少，黄体失去的Gn支持而萎缩，由其产生的两种卵巢激素也随之减少，子宫内膜因失去卵巢性激素的支持而萎缩、坏死、出血、剥脱，促成月经来潮［5］。在卵巢性激素减少的同时，解除了对下丘脑的抑制，下丘脑得以再度分泌。下丘脑、垂体和卵巢激素彼此相互依存，又相互制约，调节着正常的月经周期。由上所述，可认为中医学的肾气-天癸-冲任-胞宫的生殖轴与西医学的下丘脑-垂体-卵巢-子宫的调节功能相对应。可见，天癸是女性性生殖轴中的关键环节，它的至与竭，甚或功能异常，关系到不孕症的发生、发展与转归。
3 不孕症的中西医结合治疗思路
中医学认为月经不调是不孕的重要原因。《万氏妇人科》说：“女子无子，多因经候不调，药饵之辅，尤不可缓。若不调其经候而与之治，徒用力于无用之地。此调经为女子种子紧要也。” 现代医学认为，女子受孕的先决条件是排卵周期正常，月经不调者往往有排卵障碍，因而影响受孕［6］。肾为月经之主，通过补肾而达泌天癸、补冲任、调经助孕的目的。
中医治疗采用辨证分期、调经论治：月经期养血活血为主，方用四物汤加减；排卵期温阳补肾、行气活血，二仙汤加减；黄体期是治LDP的关键阶段，应该根据病人的不同临床表现辨证施治，常用方龟鹿二仙汤加减和加味逍遥散加减［7］。
西医治疗：卵泡发育不良，于月经第5天服克罗米酚50 mg/d，共服5 d，或月经中期加用HCG1000～5000 U/d，肌肉注射，共3d。高PRL血症:溴隐停1.25 mg，2次/d，1周后改为2.5 mg，2次/d。服药期间要注意PRL，达到正常水平即改维持量。
【参考文献】
［1］叶一萍. 中西汇通谈天癸与垂体促性腺激素［J］.中医药学刊，2006,24(5):797.
［2］王东梅. 不孕从肾论治［J］.山东中医杂志，2005,24(6):327.
［3］于红娟.从肾论治黄体功能不健性不孕症82例［J］.江苏中医，1999，20(9):18.
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