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探讨颈前路减压融合钛板内固定治疗脊髓型颈椎病
摘要： 目的 讨论颈前路减压融合结合前路钛板内固定在脊髓型颈椎病治疗中的应用。方法 回顾性分析62 例脊髓型颈椎病选择颈前路减压(包括椎间盘切除和/或椎体次全切)融合及钛板内固定患者术后的治疗效果。所有患者术后随访2～4年，平均2.5年。结果 术前及术后随访采用改良的JOA评分系统评价神经功能状况，术后神经功能恢复优良率为85.5％，椎间植骨融合率为100％。结论 只要把握了手术时机和掌握了手术技巧，颈前路减压融合及钛板内固定是治疗脊髓型颈椎病安全而有效的方法。
关键词：脊髓型颈椎病；手术治疗；减压
脊髓型颈椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)大多认同是由于颈椎间盘退变，椎间隙高度丢失，继发节段性不稳，引起椎体及椎间关节增生，导致脊髓受压或/和脊髓血供障碍并引起与之相关的脊髓功能障碍性疾病。本病起病较为隐匿，病程长短不一，临床表现差异大，早期诊断和治疗不及时，可明显影响治疗效果及预后。其一般需积极手术治疗解除脊髓压迫和节段性不稳。本文报告颈椎前路减压融合及钛板内固定技术在临床上的应用与疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 1998年1月至2007年2月我院采用颈前路减压融合及钛板内固定术治疗脊髓型颈椎病62 例，男性46 例，女性16 例；年龄41～73 岁，平均55.7 岁。病变累及1个间隙49 例，其中C5，6间隙28 例，C6，7间隙12 例，C4，5间隙9 例；累及2个间隙13 例，其中C5～7间隙7 例，C4～6间隙6 例。所有患者术前均行颈椎正侧位和前屈后伸动态X线片检查，其主要表现以颈椎退变为基本特征，如颈椎生理弧度减小或消失、椎间隙狭窄、椎体骨质增生等。MRI检查示椎间盘变性和/或不同程度椎体后缘骨赘、病变节段脊髓受压。
1.2 治疗方法 所有病例根据颈椎间盘退变及脊髓压迫情况均采用前路减压融合术(anterior cervical decompression and fusion，ACDF)及钛板内固定。单间隙椎间盘和/或骨赘切除减压共49 例，术中将病变间隙退变突出的椎间盘及相邻上下椎体后缘骨赘一并切除，撑开椎间隙，采用自体2～3面皮质髂骨块植入，再以钛板固定。椎体次全切共13 例，其病变限于2个相邻椎间隙。术中将确定次全切椎体上、下突出的椎间盘予以切除，再次全切除椎体，两侧达椎弓根内侧壁。如后纵韧带骨化压迫脊髓则同时切除病变节段的后纵韧带，使减压节段硬膜囊全部裸露。自体髂骨块植入，再以合适长度钛板固定。伤口常规放置引流条，术后24～48 h后拔除，颈托固定6周。
1.3 评价方法 术后随访2～4年，平均2.5个月。术前及术后随访采用改良JOA评分系统评价神经功能，神经功能恢复率为(术后JOA评分－术前JOA评分)/(17－术前JOA评分)×100％。恢复率大于等于75％为优，50％～74％为良，25％～49％为可，小于等于24％为差［1］。
2 结 果
前路ACDF及钛板内固定术治疗CSM 62 例，术后平均神经功能恢复率78.1％，优35 例，良18 例，优良率85.5％。术后椎间植骨融合率为100％，颈椎生理弯曲和椎间隙高度均得到满意恢复。
3 讨 论
3.1 前路减压融合术目的 解除脊髓和神经根的压迫，恢复或重建椎间隙高度并获得正常生理曲度和与脊髓相适应的椎管容量和形态，尽量恢复脊髓残留功能和阻止病情的进一步发展或恶化是手术治疗的目的［2］。早期主要病理特征为前脊髓受压与缺血，因此去除压迫物，彻底解除脊髓压迫成为外科干预的基础。目前，对1～2个节段颈椎间盘退变引起的脊髓型颈椎病选择经颈前入路减压植骨融合是普遍认可的经典标准术式［3］。
3.2 手术减压范围 经典的前路减压是切除受压脊髓节段退变的椎间盘、上下相邻椎体后缘及钩椎关节靠近椎管侧增生的骨赘；同时切除变性增厚或骨化的后纵韧带，两侧抵达椎弓根基底内侧壁；如有椎间盘突入椎管者，应切开后纵韧带，取出游离的椎间盘组织，避免手术后致压物残留，确保椎管容量和形态的恢复，然后实施椎间植骨融合，恢复椎间隙高度和颈椎生理曲度。但对相邻2节段椎间盘退变引起的脊髓型颈椎病，我们主张在椎间隙减压基础上，施行椎体次全切除术以获得更加广泛彻底的减压。同时也有学者证明单椎体节段的次全切可避免2个植骨块椎体骨融合界面，大大提高植骨融合率；避免植骨块吸收后颈椎生理曲度的减少与消失［4］。对于3个以上多节段脊髓受压，尤其是腹背侧均受压者，我们一般不选择前路减压手术，主张选择一期后路减压(单开门或双开门椎板成形椎管扩大术)，而后据术后病情恢复状况决定是否再前路联合减压。
3.3 椎间植骨与内固定 保留2～3面皮质自体髂骨椎体间植骨融合仍是前路减压融合术植骨的金标准［5］。植骨时要去除相邻椎体终板以提供良好的植骨床，适当撑开椎间隙，恢复颈椎生理曲度。移植骨块应大于所要植骨间隙2 mm，且保证移植骨块的2面或3面为皮质骨，以保证在骨性愈合时期前柱高度不丢失，从而避免术后颈椎生理曲度的减少或颈椎后凸畸形。为了提高植骨融合率、在经典手术减压和植骨的基础上使用前路钛质自锁钉板内固定目前也作为标准术式广泛应用于临床，其优点为加强了手术节段的即刻稳定性，减少植骨块的塌陷、移位和颈椎后凸畸形，提高了椎间植骨融合率，同时也有助于术后早期活动［6，7］。我们观察的62 例患者均选择了前路钛板内固定，未出现植骨不融合和颈椎后凸畸形，术后颈椎生理弯曲和椎间隙高度均得到满意恢复，这不可否认与我们椎间植骨后内固定密切相关。
3.4 外科干预时机 CSM早期脊髓的损害在一定程度上是可逆的，只有椎管容积和形态进行性狭窄和脊髓持续受压，才可引起脊髓内的一系列永久性病变。脊髓长期受到机械因素压迫和刺激，可导致脊髓前动脉受压和损伤、脊髓血供障碍、外侧柱脱髓鞘变化及后柱坏死。这些机械与缺血双重因素持续时间越长，损伤越不可逆并加速恶化［8］。因此CSM手术治疗时机的选择直接影响治疗效果，如能在发病早期诊断，应尽早手术治疗。大多学者［9］主张早期外科干预对多数病例有益，至少能阻抑病变继续恶化；选择某些非手术治疗，常常延误最佳
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