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探讨腹腔镜胆囊切除术胆漏的防治
摘要：目的：探讨腹腔镜胆囊切除术后胆漏的原因、预防方法及处理措施。方法：对280例腹腔镜胆囊切除术后5例胆漏患者的临床资料进行回顾性分析。结果：本组患者胆总管损伤1例，经修补并置管引流治愈；4例术后胶管引流出胆汁，未经特殊处理而治愈。结论：肝外胆管、迷走胆管损伤及胆囊管残端漏是腹腔镜胆囊切除术后胆漏的主要原因，建立通畅的腹腔引流，行胆总管修补、T管支持引流或胆肠吻合是治疗腹腔镜胆囊切除术后胆漏、预防并发症出现的主要方法。
关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆漏
腹腔镜胆囊切除术（LC）后出现胆漏，是腹腔镜胆囊切除术的一种较为常见的并发症，处理较为棘手。2001年6月~2007年6月，我院共行腹腔镜胆囊切除术280例，其中有5例术后出现胆漏，经治疗后均痊愈，现报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料：本组胆漏5例中男性2例，女性3例，年龄34~69岁，平均52.3岁。术前诊断：胆囊息肉1例，结石性胆囊炎4例，其中结石性胆囊炎处于急性发作期3例。1例于术后第十一天出现腹痛，腹胀，发热，弥漫性腹膜炎体征，B超示腹腔积液，腹腔穿刺抽出胆汁样液体，及时剖腹探查，为胆总管右前壁纵行损伤（长约0.5厘米）；另4例均在行LC术中放置胶管引流，术后从胶管中引流出胆汁，100-300毫升/天3例，600-800毫升/天1例。
1.2方法：胆总管右前壁纵行损伤者行损伤修补及T管支撑引流术；4例已放置腹腔引流管者，保持引流通畅，并加强抗感染治疗。
2结果
1例行损伤修补及T管引流者，于术后5个月拔出T管，随访3年无胆道狭窄表现。4例放置胶管者中，3例每天引流量在350毫升以下者，术后3~5天引流量逐日减少，分别在术后6~10天拔管治愈。引流量在600毫升以上者，于术后16天引流量开始减少，至术后21天无胆汁排出，2天后拔管治愈。本组患者拔管前均无发热、腹痛、腹胀、黄疸，腹部无阳性体征，均经B超声证实腹腔无积液，且在血浆管无胆汁排除2以天后拔管。
3讨论
3.1LC术后并发胆漏的原因：（1）胆管损伤：黄志强院士统计腹腔镜手术并发症中胆管损伤和胆漏占0.6%。原因有：胆道解剖变异，Calot三角水肿或瘢痕性粘连，放置金属钛夹位置不妥，盲目止血，盲目解剖Calot三角，过度牵拉等。本组1例术后11天发生胆漏者，多系术中电凝钩灼伤胆管，术后出现坏死以致胆漏。（2）胆囊管残端漏：这在开腹手术中是罕见的并发症，但在腹腔镜手术中发生率较高，约占0.1%。主要原因是钛夹松动脱落或夹闭不全，也可能系胆囊管炎症水肿严重，钛夹夹毕时损伤胆囊管所致。本组1例术后漏胆量达600~800毫升/天者，随访一年无胆道狭窄表现，胆（肝）总管损伤可能小，而胆囊管漏可能性大。（3）胆囊床小胆管或迷走胆管损伤引起的胆漏：胆囊床小肝管在胚胎期称为Luschka管，可能系在发育过程中胆囊窝处肝组织萎缩后遗留下的肝内胆管，约在20.0~50.0%的人体中具有这种直径为1~2mm的细长胆囊床下肝管，该管起自胆囊窝处浅层肝组织，一般与右肝管或肝总管相接。
术中损伤胆囊床的小胆管或迷走胆管，术后热损伤区域组织坏死脱落均可引起胆漏。另外，在胆囊床有一些较大的迷走胆管，术中电凝不能完全凝固，术后亦可发生胆漏。本组中有3例术后引流量在100~350毫升/天，多系小胆管或迷走胆管损伤所致。
3.2腹腔镜胆囊切除术后胆瘘的预防：（1）思想上应重视。黄之强院士曾强调胆囊切除术是危险的手术，特别是腹腔镜胆囊切除术，任何轻视胆囊切除的思想及操作均可能损伤胆管。（2）正确掌握LC手术指征及中转手术指征。根据实际手术水平，选择相应的适应症，特别是初学者更应慎重。萎缩性胆囊炎、胆囊颈部结实嵌顿、Mirizzi综合症、急性发作期的胆囊炎（特别是已超过72小时者）等，在手术操作中发现分离困难者，应及时中转剖腹；解剖变异，术中无法确认胆囊壶腹形态、胆囊颈位置、胆囊管与肝外胆管关系时均需中转剖腹。（3）正确解剖Calot三角,这是防止胆道损伤的技术关键。解剖Calot三角时，遵循钝性分离和贴胆囊壁分离原则，应靠近胆囊壁自胆囊颈部开始，最好先从胆囊壶腹开始分离后三角，再从前三角沿胆囊壶腹分离，找出壶腹与胆囊管交接部后再向胆总管方向分离，明确三管一壶腹的关系后再处理胆囊管，靠近胆总管侧的胆囊管不必过多解剖。Calot三角解剖关系不清时，胆囊管的保留应采取宁长勿短的态度。胆囊管施夹必须安全、牢固、可靠，遇胆囊管过粗时应改用大号钛夹或用丝线接扎或采用阶梯施夹法夹毕胆囊管；胆囊管的离断尽量无张力，以防止胆囊管与肝总管牵拉成角而误伤；离断胆囊管应用剪刀锐性离断；若胆囊管炎症水肿严重，施夹时不能用力过猛，以免损伤甚至横断胆囊管。（4）重视热电效应造成的胆管损伤。术中分离Calot三角时，要尽量减少使用电凝电切，并相对缩短每次电凝电切时间，确实需要电凝电切时，可用电钩靠近胆囊壁每次分离少许组织，向前略有张力，使电钩的金属端背面与周围组织脱离，从而避免对胆管的损伤。上钛夹后，电钩的金属端不能与钛夹接触，避免热传导伤及胆管。（5）术中保护完整的胆囊床，不要破坏胆囊床肝脏表面的筋膜组织，对胆囊床做全面的电凝处理，以免迷走胆管漏。（6）手术结束前常规用一干警小纱布擦拭术野，若有黄染，常常是胆管损伤的信号，不要轻易放过；常规检查肝外胆管是否完整及胆囊管断端是否钳夹牢靠；取出胆囊后常规剖视，尤其是对手术困难和怀疑者，检查胆囊上有无异常管道附着，切断的是否是真正的胆囊管。（7）对于胆囊炎症水肿重，Calot三角解剖困难者，手术结束前应常规放置腹腔引流管，以便观察病情，及时发现胆漏。
3.3腹腔镜胆囊切除术后胆漏的处理：LC术后胆漏尝尝在术中不能及时发现，只是在手术后腹腔引流管引流出胆汁或腹腔穿刺抽出胆汁才被发现。对于术中未放置引流管者，需及时再次手术，可以先在腹腔镜下观察是什么原因引起的胆漏，可予电凝或钳夹后置管引流；若为胆囊管残端瘘，可予钛夹重新钳夹，用丝线缝扎或结扎，并置管引流；若为胆管损伤，则需开腹手术，根据损伤的部位和损伤的程度采取不同的处理；对于损伤较小
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