二甲双胍在糖尿病防治中的重要性
【摘要】 目的 对二甲双胍的应用提供依据。方法 查阅国内外近几年的研究和相关文献资料。结果 二甲双胍能减少IGT患者糖尿病的发生率，明显降低T2DM的血糖，并因不良反应少，而使患者有良好的依从性。结论 早期应用二甲双胍治疗是必要和可行的措施。
【关键词】 二甲双胍； 糖尿病
二甲双胍是双胍类降血糖物，因其能明显降低糖尿病患者的血糖，并可减少糖尿病相关的血管并发症的危险，减少糖耐量受损患者发展为糖尿病的发生率，且副作用较小，在2005年国际糖尿病联盟(IDF)最新颁布的全球2型糖尿病(T2DM)治疗指南中，二甲双胍作为糖尿病特别是肥胖患者的首选治疗药物。在糖尿病的和治疗中，二甲双胍的作用倍受重视。笔者通过查阅国内外近几年的研究和相关文献资料，对二甲双胍的作用和不良反应作简要阐述。
1 减少糖尿病的发生率
在美国国立卫生研究所的糖尿病预防计划（DPP）研究［1］中，共收集3234例糖耐量减低患者（IGT）（伴空腹血糖≥5.6mmol/L）。随机分为安慰剂对照组1082名，生活方式干预组（减少脂肪和热量摄入，保证每周运动150min）1079名和二甲双胍组（1700mg/d）1073名。研究始于1996年，结果显示，生活方式干预组和二甲双胍组的糖尿病发生率分别较安慰组下降58%和31%，而且这种效果无性别、种族和的差异。虽然生活方式干预比二甲双胍更能减少糖尿病的发生率，但有相当数量的IGT患者不能很好地坚持饮食和运动治疗，从而不能阻止或延缓糖尿病的发生。与此同时，在国内陆菊明等［2］对二甲双胍在糖耐量低减病人的干预研究中发现，二甲双胍能降低该类患者的空腹血糖和服糖后1h血糖，因此可延缓向2型糖尿病的转变。
2 对2型糖尿病有良好的治疗效果
在T2DM的药物治疗中，二甲双胍的降糖效果明显，虽其作用机制尚未完全阐明，但可能的降糖作用是通过提高外周组织（如肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用，增强了组织对胰岛素的敏感性；通过抑制糖原异生和分解，降低过高的'肝糖输出，延缓葡萄糖在肠道的吸收，同时可降低糖化血红蛋白，游离脂肪酸浓度［3］，又不刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，不致胰岛B细胞过早衰竭。因此，二甲双胍可明显降低T2DM患者的空腹血糖，并且当血糖在正常范围内时，无降糖作用，又没有磺酰脲类药物引起体重增加的不良作用。也有临床研究认为，二甲双胍可能通过提高胰岛素的敏感性，而非提高外周组织对葡萄糖的吸收［4］。
由于二甲双胍服用后不增加体重，与SU类药物、胰岛素相比较少引起低血糖反应，故对早期、超重的T2DM患者，二甲双胍是一线用药。
英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）［5］开始于1977年，最后发表于1998年，有5102例纳入研究。是一项多中心、前瞻性、长时间（20年）大样本随机分组的对照试验。研究发现，在T2DM患者中的药物治疗中，二甲双胍与磺酰脲(SU)类药物和胰岛素治疗相比有较少的低血糖发生率和体重增加，可明显降低超重2型糖尿病患者糖尿病相关的终点危险度（如死亡、脑卒中），而在使用磺酰脲类药物的患者中早期加用二甲双胍可使糖尿病相关的终点危险增加。这里的解释可能因为SU类药物易引起低血糖反应，而低血糖可引起应激反应，使交感神经兴奋，心率加快，对T2DM患者的机体不利，易发生与糖尿病相关的心血管病变。但国内的研究［6］表明，在使用SU类药物的患者中，加用二甲双胍，可以引起药效协同或相加的作用，并使血糖的波动幅度减少。
在已接受胰岛素治疗的糖尿病患者中，加用二甲双胍可加强胰岛素的作用，减少胰岛素用量［7，8］，同时可使血糖平稳，减少血糖波动，降低因血糖波动过大带来的心血管病变危险。这一结果表明二甲双胍能增加机体组织对胰岛素的敏感性。
国内的临床研究［9］证实，二甲双胍治疗T2DM时，在降低血浆胰岛素水平，改善胰岛素抵抗的同时，可使血压有明显的下降。而挪威的研究［10］发现，在对高血压患者推荐的降低心血管危险因素的预防性治疗药物中，包括抗高血压、抗血栓、抗糖尿病及降脂药物，二甲双胍是其中有确凿临床依据的疗效显著的药物之一。
3 不良反应少
在各项试验［1］中，IGT患者对二甲双胍的耐受性良好，不良反应轻微，多为腹痛、恶心、食欲不振等胃肠道反应，均可耐受，表现出良好的依从性。
双胍类药物最严重的不良反应是乳酸酸中毒，苯乙双胍因其与乳酸性酸血症明显有关，而被有些国家禁用。但临床观察表明［11］，二甲双胍的乳酸酸中毒发生率相当低，而与双胍类造成的乳酸酸中毒相关因素分析可知，肾或肝功能不全、心衰、休克、酸中毒及上述疾病的易感者易引起不良反应［12］。目前的研究认为二甲双胍与乳酸酸中毒之间缺乏相关证据，但有一点必须注意，在已进行的二甲双胍临床试验中，遴选的病人是将其禁忌证考虑在内的。因此在二甲双胍应用时，应考虑病人的其他病情，一般不推荐用于已发生酮症酸中毒或易发生酸中毒的病人。
二甲双胍的独特作用和大量临床实践提示，对IGT患者、糖尿病患者治疗中，二甲双胍有其不可替代的地位。早期应用二甲双胍治疗是必要和可行的措施。
【参考文献】
1 Knowler WC，Barrett-Connor E,Fowler SE,et al. Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med, 2002, 346(6):393-403?
2 陆菊明,潘长玉,田慧,等.二甲双胍和食物纤维在糖耐量低减人群向2型糖尿病发展中的干预作用.中国糖尿病杂志,2002,10(6):340-343?
3 Johansen K.Efficacy of metformin in the treatment of NIDDM.Diabetes Care,1999,22:33-37?
4 Tiikkainen M, Ha¨ kkinen AM, Korsheninnikova E,et al. Effects of rosiglitazone and metformin on liver fat content,hepatic insulin resistance, insulin clearance,and gene expression in adipose tissue in patients with type 2 diabetes.Diabetes,2004,53:2169-2176?
5 UKPDS Study Group. Effect of intensive blood-glucose control with metformin on complications in overweight patients with type 2 diabetes. Lancet ,1998, 352: 854-865?
6 丁虹伶,程训民,骆合德,等.二甲双胍对老年2型糖尿病患者的疗效及安全性.东南国防,2005,7(2):112?
7 王佳懿,白桦. 二甲双胍联合胰岛素治疗经磺酰脲类治疗失效的 2 型糖尿病病人 34 例. 中国新药与临床杂志,2004,23(4):221-223?
8 任义强.胰岛素联合二甲双胍治疗2型糖尿病54例临床观察. 黑龙江,2005,29(7):525?
9 邓宏明,肖常青,夏宁,等.二甲双胍治2型糖尿病人对血压影响的研究.高血压杂志,2002,10(3):197-199?
10 Meland E,Ellekjaer H,Gjelsvik B.Pharmacological prevention of cardiovascular diaeases in general practice.Tidsskr Nor Laegeforen,2000,120(22):2643?
11 Stang MR,Wysowski DK,Butler-jones D.Incidence of lactic acidosis in metformin users.Diabetes Care,1999,22(6):925-927?
12 Kruse JA. Metformin-associated lactic acidosis.J Emerg Med,2001,20:267-272?
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