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氟伏沙明与氟西汀在门诊使用的比较
【摘 要】 目的 对门诊常用的氟伏沙明和氟西汀两种抗抑郁药物的适应症、疗效和副作用进行比较。方法 对作者处就诊的门诊病人，在入组前、治疗的第2 周、第4 周、第8 周评定HAMD，临床总体印象量表(CGI-1)，治疗的副反应量表(TESS)，有条件者在入组前，第8 周末做血常规、尿常规、血生化、心电图的检查。结果 经8 周治疗对照观察，两组BPRS 总分、CGI-I 减分与治疗前比较，均有极其显著性差异，氟伏沙明组与氟西汀组两组间比较，差异无显著性意义;两组对靶症状的改善作用有显著差异;两组副作用出现例次比较，除焦虑、激越和失眠两项氟西汀组明显高于氟伏沙明组外，其余各种副作用比较，均无显著性差异。结论 氟伏沙明和氟西汀在门诊应用情况相比较，在适应症、靶症状改善、疗效和副作用方面存在差异，需要根据患者情况区别使用。
【关键词】 氟伏沙明;氟西汀;门诊;SSRI
抑郁症在精神科门诊越来越常见，但在病人服用抗抑郁药物时，治疗靶症状、疗效、安全性、方便性及价格等因素，均需临床医生加以综合考虑。在5 种5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)(即氟伏沙明、氟西汀、舍曲林、西酞普兰和帕罗西汀)中，我院门诊处方量最大的是氟伏沙明(荷兰苏威制药公司)和氟西汀(美国礼来公司)。此将两药在门诊治疗的一些情况进行了对照观察，结果报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象的选择
选自2009 年6 月1 日～2010 年10 月31 日于作者处就诊的门诊病人，患有各种血药SSRI 治疗的疾病或症状，既往4 周内未使用过SSRI 药物，性别、年龄不限，能保证每2～4 周复诊一次。通过详细询问病史，做全面精神检查、躯体检查，及必要的辅助检查后，按CCMD-3 标准确定精神障碍诊断，确定需要SSRI 类药物治疗的靶症状，汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评分≥10～≤36。向病人及∕或其监护人说明使用SSRI 类药物治疗的目的、疗程、可能出现副作用和处理原则，复诊间隔的要求和预期的费用。
知情同意后，16 岁以下者入氟伏沙明组[1]，其他病人按掷硬币法随机分为氟伏沙明组、氟西汀组。如因报销或经济原因不愿使用被选药物，可调至另一组，或放弃观察，改用其他治疗。
1.2 排除标准
①SSRI 药物过敏;②严重的躯体合并症，急性脑器质性病，急性感染，未控制的癫痫病;③孕期、哺乳期妇女;④不能按时、按量用药，不能坚持复诊;⑤严重的副作用(详细记录，以便研究结束后分析)。
1.3 方法
1.3.1 入组前、治疗的第2 周、第4 周、第8 周评定HAMD，临床总体印象量表(CGI-1)，治疗的副反应量表(TESS)，有条件者在入组前，第8周末做血常规、尿常规、血生化、心电图的检查;
1.3.2 治疗剂量
氟伏沙明组无躯体合并症者的成人50mg/日，需要可加至150mg/日，儿童、老年人和躯体合并症者25mg/日起，需要可加至50mg/日;氟西汀组无躯体合并症者20 mg/日起，需要可加至40mg/日，有躯体合并症者10mg/日起，需要加至20mg/日;
1.3.3 合并抗焦虑药物需记录原因和使用方法，不得合并其它精神药物;
1.4 疗效评定
HAMD 减分率75%，且≤8 分，为痊愈;HAMD减分率74～50%，且≤15～9 分，为显好;减分率为49～25%，且≤20～16 分，为好转;减分率≤25%，且≥21 分，为无效;HAMD 减分率负值，为恶化。
1.5 统计方法
采用SPSS 13.0 软件进行统计，检验方法采用卡方检验和T 检验。
2 结果
2.1 一般情况
符合入组条件153 例，同意入组97 例，坚复诊，资料完整，可供分析67 例。氟伏沙明组44例，其中由掷硬币法决定14 例，儿童9 例，自费病人因氟西汀药价高而要求改服氟伏沙明21 例;男22 例，女22 例，年龄6～80 岁，除16 岁以下
儿童9 例外，35 例成人平均年龄38.85±22.81，病程2～180 个月，平均40.86±44.18 月，平均受教育9.93±2.07 年。氟西汀组23 例，由掷硬币法决定16 例，因氟伏沙明系自费药不能报销而改服氟西汀7 例，男9 例，女14 例，年龄17～73 岁，平均年龄40.01±26.14 岁，病程5～210 月，平均36.97±46.02 月，平均受教育10.08±2.15 年。除氟伏沙明组儿童病例外，两组间性别、年龄、病程、受教育时间比较均无显著性差异。
2.2 治疗情况
氟伏沙明组治疗剂量25～50mg/日，平均49.64±18.75mg/日;氟西汀组治疗剂量10～40mg/日，平均18.02±5.31mg/日。两组治愈率分别为50.00%(22/44)、43.48%(10/23)，好转率分别为45.45%(20/44)、43.47%(10/23);两组治愈率、好转率经卡方检验，分别为X2=0.291、X2=1.580，P 均>0.05，故两组间疗效无显著性差异。两组治疗病种主要是抑郁障碍、强迫障碍、焦虑障碍等症状，氟伏沙明还被用于儿童期特有的各种精神障碍。两组治疗病种及疗效比较，详见表1。
两组治疗前、后HAMD 总分和因子分及CGI-1减分变化和比较见表2。
2.3 副作用情况
两组病人TESS 量表严重程度评分，最高为2分，没有因副作用脱落的病例。两组副作用出现例次比较，除焦虑、激越和失眠两项氟西汀组明显高于氟伏沙明组外，其余各种副作用比较，经卡方检验，均无显著性差异，详见表3。
3 讨论
自SSRI 类抗抑郁剂陆续在我国上市以来，它们良好的疗效，特别是较三环类明显少的副作用，使之成为精神科门诊一线的抗抑郁剂。在5 种常用的SSRI 类药物中，氟伏沙明的价格优势和氟西汀进入公费医疗报销目录的优势，使这两种SSRI 类抗抑郁剂很自然地成为门诊治疗的首选。
经8 周治疗对照观察，两组BPRS 总分、CGI-I减分与治疗前比较，均有极其显著性差异，氟伏沙明组与氟西汀组两组间比较，差异无显著性意义，说明氟伏沙明和氟西汀在总体疗效和安全性方面相当。但在适应症方面，氟伏沙明相对更为宽泛，氟伏沙明可以放心地用于儿童病例[1]，本研究中有9 例年龄≤16 岁，最小的仅为6 岁。只要把握好适应症和剂量，疗效和安全性与成人差不多。
HAMD 因子治疗前、后减分分析：氟伏沙明组除Ⅳ.日夜变化-晚间加重因子外，其余6 个因子减分均出现极其显著性差异;氟西汀组Ⅲ.认知障碍因子、Ⅴ迟滞因子、Ⅶ绝望因子减分均出现极其显著性差异，其余4 个因子减分无显著性差异。组间比较氟伏沙明组Ⅰ焦虑/躯体化因子、Ⅵ睡眠障碍因子减分高于氟西汀组，差异有显著性意义;氟西汀组Ⅴ迟滞因子减分高于氟伏沙明组，差异有显著性意义。组间的差异基本上表明了两药各自的靶症状治疗优势，也说明了不同副作用的影响。
两组出现几率最高的副作用是嗜睡和乏力，为8～11%，其它副作用发生率均低于5%，这些副作用一般是轻度，不影响继续治疗。嗜睡、乏力、口干、便秘、体重变化、性欲障碍、转相、儿童泌乳等副作用说明，SSRI 类抗抑郁剂仍有多受体作用。[2]
氟伏沙明最突出的副作用是消化道反应，一般为食欲减退，轻度的恶心，有两例比较严重，出现了呕吐，但都与自行在24 小时里陡然增加药量3倍以上有关，说明对门诊治疗的病人，必须仔细交代用药方法，加药必须在医生指导下进行。头疼也是氟伏沙明比较突出的一种副作用，但随着疗效的出现，渐渐减轻或消失。氟伏沙明最严重的副反应是一例病人在服药4 周时，出现了心电图Q-T 期间延长，停药1 周后，复查心电图正常。在严格监测下再次使用氟伏沙明4 周，未再出现心电图Q-T 延长，但从安全角度着想，已换用非SSRI 类抑郁剂。
文献报告，氟西汀的治疗优势是改善精神动力不足的症状[3]，但本研究中的病人报告，即使迟滞得到了改善，但原发的，或药源性的失眠、焦虑、激越是他们最不愿忍受的副作用，而且有半数出现了这种副作用的病人报告，失眠、焦虑、激越并不随着治疗的进行而减弱或消失，必须配伍用苯二氮桌类药物才能坚持完成8 周观察。这个现象提示我们，应该充分注意病人这类的主诉，防止药源性精神症状可能引发的不良后果，在门诊治疗中，除非有相当的把握，否则应及时换药。氟西汀出现的窦性心动过缓是一个值得关注的问题，以有相关报告[4]，这个现象是否有病理意义，需要更多的临床病例长时间的观察。
参考文献
[1] Riddle M .Obsessive-compulsive disorder in children an adolescents.Brit-Ish Journal of Psychiatry 1998,35(Suppl):91-96.
[2] Ottevanger EA.SSRI treatment-emergent nausea.Neuropsy chopharma cology 1994,10(Suppl):104s.
[3] Study of inpatien at Washington I niversity Sshool of Medicine Baker M.CompPsych.1971,12:4.
[4] 邸晓兰.氟西汀致窦性心动过缓2 例[J].药物不良反应杂志,2000,2(2):399.
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