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单味大黄应用治疗上消化道出血综述
大黄味苦寒，《神农本草经》曰“大黄味苦寒。主下淤血，血闭”，现代《中药学》将其归于泻下药中。其实，大黄也是中药治疗上消化道出血的重要药物之一，明代已有“用单味大黄水泛为丸，名将军丸，治疗吐血”的记载;清唐容川称赞大黄“止血不留瘀，尤为妙药”。临床上用单味大黄治疗急性上消化道出血的报道颇多，且均取得了显著疗效，现综述如下。
一、上消化道出血的病因病机研究
上消化道出血系指 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起出血。以呕血、黑便以及由于大出血导致的一系列全身症状，以表情淡漠、头昏、心悸、血压下降、尿量减少为主要临床表现。上消化道出血是内科的常见急危重症，其最常见的病因是消化性溃疡，其次依次为急慢性胃炎、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌出血、食管贲门粘膜撕裂、糜烂性胃炎等。祖国医学认为：上消化道出血属于中医学“呕血(吐血)”“便血”范畴。一般认为，本病病因主要有饮食不节、七情失调、跌仆伤胃、过劳或气候等。魏氏等[1]认为上消化道出血的病机实质与“火热”有关。傅氏等[2]对59例急性上消化道出血患者血液流变学、甲皱微循环各项指标进行检测分析，结果提示其血粘度及红细胞压积增高，红细胞电泳时间延长，甲皱微循环出现异形管襻增多、流速减慢、红细胞积聚、渗出与出血等微循环异常改变，证实具有上消化道出血的“瘀血”病机。林氏等[3]总结历代医家对上消化出血的相关论述，结合自身临床实践，认为热灼胃络、血溢脉外是本病的首要病因，胃脘瘀血积于胃肠是主要病理产物，而心脾不足失其统血摄血则是失治误治后病情进一步发展的必然转归。热灼胃络、血溢脉外的病因病机认识为上消化道出血期应用大黄提供了理论依据。
二、大黄的止血机制
大黄具有泻下攻积，清热泻火，凉血解毒，逐瘀通经之妙。祖国医学认为，离经之血即为淤血，《血证论》曰：“吐衄便漏，其血无不离经，……然既是离经之血，虽清血鲜血，亦是瘀血”，《医碥》指出，瘀血停于体内“无复返于经之理，不去则留蓄为患，故不问人之虚实强弱，必去无疑。”从临床上看，上消化道出血急性阶段，血热瘀滞为其基本病机特点，瘀血停于体内又可直接引起或间接诱发出血[4]，且上消化道出血的急性期往往都有较明显的胃腑局部热象，随着疾病的进一步加剧，出血日久，气随血耗，才表现出气随着疾病的进一步加剧，出血日久，气随血耗，才表现出气血亏虚的全身性证候，急性期应将局部证候放在首位，只有尽快地消除胃腑实热，才能有效地制止出血，从而防止全身尽快地消除胃腑实热，才能有效地制止出血，从而防止全身性气血亏虚的进一步加剧[5]，因此，周氏[6]认为，血热瘀滞为本病出血阶段的基本病理，泻火、凉血、行瘀为其基本治疗大法，故宜用大黄止血，急则治其标。大黄具有缓泻作用，主要是大黄内含有的蒽醌化合物成分可促进停积在胃肠道的瘀血排出，避免瘀血停积胃中直接引起或诱发出血[7]。
现代药理研究证实，大黄具有多方面的止血作用。1、大黄止血的主要成分大黄酚能降低毛细血管通透性，减少溃疡面渗出，改善血管脆性，缩短凝血时间，促进骨髓造血功能等;2、大黄内含大黄素，能使结肠中段、远端平滑肌收缩，促使排便，祛除瘀血，以促使血液及淋巴循环，有利于血管平滑肌收缩而止血，大黄对上消化道的运动呈抑制效应，可减少出血部位的机械性损伤，亦有利于血小板在血管破裂处凝集而止血，所含Ca+等亦有加速血液凝固作用;3、大黄所含丰富的鞣质具有收敛止血作用[8];4、大黄止血的有效成分α-儿茶素、没食子酸可促进血小板的黏附和聚集功能，利于血栓形成，且可降低抗凝血酶Ⅲ的黏附和聚集功能，没食子酸还能增高α2-巨球蛋白含量，降低纤溶性，加速血液凝固。5、其止血作用还与兴奋胃肠道局部血管B，以及抑制胃蛋白酶的作用有关B。[9-11]
三、临床应用
任氏[12]用大黄粉0.5g口服，每日3次，辅以常规补液和维持电解质平衡，治疗上消化道出血32例，显效19例，有效12例，无效1例。陈氏[13]在补液、支持治疗基础上，以单味大黄粉口服，每日3次，每次3g，治疗上消化道出血7例，平均用大黄粉12.25g，平均止血天数为1.25天。王氏 [14]等以生大黄粉3g，每日服3-4次，治疗上消化道出血42例，其中40例在2-4天内大便潜血转阴，2例无效。周氏[6]等认为，大黄可作为治疗急性上消化道出血的首选药物，每次3-5g，每日4次，温水调服，有效率达95%以上，止血时间平均32h-2.1天。
林氏[15]等将上消化道出血患者95例随机分为两组，基础治疗均相同，治疗组口服生大黄粉，每次1-2g，每日3次;对照组予西咪替丁，结果治疗组大便隐血试验平均转阴时间(3.84天)明显短于对照组(6.89天)。李氏(16)在补液及常规治疗基础上治疗上消化道出血84例，大黄粉首剂10g口服或胃管服药，以后每次 3g，3-4次/日。呕血便血停止且连续化验大便3次潜血阴性后，改为每次1g，一日3次，连用半月，显效65例，有效19例，总有效率达100%。周氏 [17]等报道，在治疗原发病、补充血容量等处理的基础上，以大黄粉5-7g，每4-6h口服或胃管注入，治疗上消化道出血30例，显效17例，有效12 例，总有效率96%。吴氏[18]则应用大黄浸出液经胃镜喷洒镜下止血，总有效率达97.3%。廖氏[19]等发现，早期鼻饲生大黄粉能有效防治重型颅脑损伤后并发的上消化道出血。
目前，大黄用量多由医者酌情使用，尚无统一标准。袁氏[20]认为采用单味大黄粉口服，剂量大多以每次0.5-6g，剂量过大，疗效并无增加而只增加排便次数。林氏[21]等则认为可以根据服药后大便次数调整大黄的给药剂量，宜以每日大便3-5次为度。故临床上其剂量当以患者体制强弱，病情轻重加以调整。
四、结语
综上所述，大黄确是一味治疗急性上消化道出血的良药。不但对中医辨证为热盛型出血有效，从临床观察虚寒者也有效。且药源丰富，价格低廉，值得进一步研究。然而虽然临床报道虽多，但仅局限于单味药物。单味大黄或复方的疗效总结或仅与西药作对照，大黄与其它中药的疗效对比，单味大黄与复方的疗效对照却报道较少。如何扬长避短，发挥中医特色，是摆在广大中医药工作者面前的一项长期艰巨的任务：
1、 虽然临床大量报道证实了大黄在消化道出血中具有很好的治疗作用，但是多是用于中小量出血的治疗，在大量、重度上消化道出血的治疗中应用尚不多，应加强探索。
2、 大黄尚有脘腹疼痛、恶心，呕吐、皮疹[4]等副作用，而在上消化道出血治疗中，腹痛、恶心、肠鸣音等均是观察出血停否的重要指标，大黄的这些副作用严重干扰了这些临床监护指标[22]。因此有效消除大黄的消化道副作用而不影响其止血功能，是提高疗效的关键所在。
3、 药物剂型需要进一步改进，还可利用现代科技的方法提取其止血的有效成分制成口服液或片剂等，则更方便于临床使用[23]。
参 考 文 献
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