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阿托伐他汀与瑞舒伐他汀治疗冠心病合并慢性肾脏疾病3期的效果比
[摘要] 目的 比较阿托伐他汀与瑞舒伐他汀治疗冠心病合并慢性肾脏疾病3期的效果。 方法 选择2009年1月～2012年1月本院收治的100例冠心病合并慢性肾脏疾病3期患者，将其随机分为实验组和对照组，每组50例。实验组应用阿托伐他汀治疗，对照组应用瑞舒伐他汀治疗，保证两组患者血脂控制均达标，同时均给予规范冠心病Ⅱ级预防用药，保证血压、血糖等危险因素控制达标，观察两组患者治疗3年后的差异。 结果 实验组的肌酐清除率下降率为22%，低于对照组的54%(P<0.01);实验组的新增蛋白尿发生率为18%，低于对照组的40%(P<0.05)，但两组的急性心肌梗死发生率差异无统计学意义(P>0.05)，且均未发生猝死。 结论 与瑞舒伐他汀比较，阿托伐他汀对肾损害更小，是治疗冠心病合并慢性肾脏疾病3期更好的选择。
[关键词] 冠心病;阿托伐他汀;瑞舒伐他汀;慢性肾脏疾病
由斯堪的纳维亚辛伐他汀生存研究(Scandinavian Simvastatin Survival Study，4S)起，他汀类药物在冠心病治疗中的重要性得到反复证明[1]。随着长期的临床实践，无论是目前我国冠心病指南提出的“50/18”方案，还是美国心脏病学院(ACA)或国心脏协会(AHA)提出的“50/17”方案，在选择他汀类药物中降脂达标仍是对冠心病获益程度的重要判断指标[2]。作为目前仅有的、可达到降脂幅度>50%的他汀，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀间的比较一直是关注点。临床试验[3]证实，冠心病与慢性肾脏疾病存在相关性。在强化降脂治疗新靶点研究(the treating to new targets trail，TNT研究)中，31%的冠心病患者合并慢性肾脏疾病[4]。另一项评价急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)患者肾功能状态的回顾性分析，中国3589名接受介入治疗的ACS患者[平均年龄(61.74±11.37)岁]，运用简化肾脏病膳食改良试验(MDRD)公式对所有患者估算肾小球滤过率(eGRF)，62.6%患者合并不同程度的肾功能不全，其中13.1%为中度以上肾功能不全;0.47%患者发生院内死亡，且死亡率随肾功能恶化而增加(P=0.0013);2.09%患者发生出血，而肾功能状态与出血发生相关(P<0.001)[5]。故研究两种他汀在冠心病合并慢性肾脏疾病患者中的疗效与安全性对指导临床药物选择具有重要意义，本文探讨阿托伐他汀与瑞舒伐他汀治疗冠心病合并慢性肾脏疾病3期的效果。
1、资料与方法
1.1 一般资料
选择2009年1月～2012年1月我院门诊或住院就诊的100例冠心病合并慢性肾脏疾病3期患者，男性57名，女性43名，年龄41～73岁，平均(54.6±14.9)岁，将其随机分为实验组与对照组，各50例。纳入标准：①年龄至少18岁且不满75岁;②均通过冠脉CT或冠脉造影明确诊断冠心病;③查血肌酐(Scr)两次以上均升高，应用MDRD公式计算，eGFR持续维持在30～59 ml/(min・1.73m2)且≥3个月，MDRD公式为186×Scr-1.164×年龄-0.203×(0.742女性)，但查24 h尿蛋白定量正常;④无相关药物禁忌;⑤无严重肝脏基础疾病。排除标准：未满18岁;存在精神、躯体疾病不能表达自身意愿及配合调查;不能配合完成相关检测;拒绝参与本研究。
1.2 研究方法
实验组应用阿托伐他汀(辉瑞制药，国药准字H20051408)，对照组应用瑞舒伐他汀(阿斯利康制药，国药准字J20120006)，保证两组患者血脂控制均达标，同时给予规范冠心病Ⅱ级预防用药，保证血压、血糖等危险因素控制达标。观察3年(36个月)后两组患者的血脂达标率，肾功能(血肌酐估算肾小球滤过率)、蛋白尿、急性心肌梗死、心脏性猝死的发生率。其中肾功能变化以肌酐清除率作为评判标准，应用MDRD公式计算eGFR，下降>5 ml/min视为下降;蛋白尿以24 h尿蛋白>1 g为阳性。
1.3 统计学方法
采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2、结果
2.1 两组肌酐清除率下降率的比较
实验组的肌酐清除率下降率为22%，低于对照组的54%(P<0.01)(表1)。
表1 两组肌酐清除率下降率的比较[n(%)]
与对照组比较，χ2=10.87，*P<0.01
2.2 两组新增蛋白尿发生率的比较
实验组的新增蛋白尿发生率为18%，低于对照组的40%(P<0.05)(表2)。
表2 两组新增蛋白尿发生率的比较[n(%)]
与对照组比较，χ2=5.88，*P<0.05
2.3 两组心血管事件发生率的比较
实验组用药过程中发生急性心肌梗死2例(4%)，包括急性ST段抬高型心肌梗死及急性非ST段抬高型心肌梗死，对照组发生1例(2%)，两组的急性心肌梗死发生率差异无统计学意义(P>0.05)，两组均未发生猝死。
3、讨论
冠状动脉粥样硬化性心脏病发展过程中脂质斑块沉积是其中重要的一环[6]，多年来经过反复试验证实，高脂血症尤其是低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高与冠心病发病及病情进展密切相关[7]，特别是在合并易损斑块时，血脂控制是否达标对患者预后存在明显影响[8]。作为同样可将LDL-C降低达50%的他汀类药物[9]，阿托伐他汀与瑞舒伐他汀在慢性肾脏疾病3期患者中均可发挥优秀的降脂作用，可将患者血脂控制在目标值水平，且对心血管事件的保护作用相似，但因两种药物的分子结构及代谢途径间存在差异[10]，导致两药在慢性肾脏疾病3期患者中对肾功能的影响也有差异。瑞舒伐他汀主要经肾脏原型代谢，而阿托伐他汀则为肝肾双途径代谢，且肝脏为主要代谢途径[11]，因此，瑞舒伐他汀对肾脏负担更大。同时瑞舒伐他汀结构中较阿托伐他汀多一个2位的甲磺酰基团[12]，增加药物排泄时含氮碱基量[13]，增加氮排泌，也会影响肾功能[14]，上述差异在对肾功能正常患者用药时可能因肾脏功能代偿而表现不明显，但对于存在中度慢性肾脏疾病患者，上述差异所引起的对肾功能的影响就会显现出来。
他汀类药物作为冠心病治疗的基石，需长时间服药[15]，故在应用时需高度关注对不同人群的影响。在对冠心病治疗获益上无明显差异时，对于合并慢性肾脏疾病患者更应注意药物的肾功能影响，故对肾功能影响更小的阿托伐他汀应该是更好的选择。
综上所述，与瑞舒伐他汀比较，阿托伐他汀对肾损害更小，是治疗冠心病合并慢性肾脏疾病3期更好的选择。
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