基层医院糖尿病型高血压的治疗心得

基层医院糖尿病型高血压的治疗心得

【关键词】  糖尿病  治疗  心得
        糖尿病是由多种病因引起以慢性高血糖为特征的代谢紊乱［1］。血压是指血液在血管内流动时，对血管壁产生的单位面积的侧压力。由于血管分动脉、毛细血管和静脉，所以，也就有动脉血压、毛细血管压和静脉血压。通常说的血压是指动脉血压［2］。高血压是指以体循环动脉收缩压和（或）舒张压的持续升高超过正常血压的高限（目前，我国采用国际上统一的标准，即收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，即诊断为高血压）。流行病学调查资料表明，60％以上的糖尿病患者合并高血压病。随着人们生活水平的日益改善及对多种生活方式的错误认识，糖尿病和高血压都呈逐年上升趋势，两者都是引起动脉粥样硬化、冠心病及中风的主要危险因素。因此，糖尿病患者选择抗高血压药物时，除了关注药物的降压效果外，还应顾及药物是否对心、脑、肾等重要脏器有保护作用，以及药物对血糖的影响等诸多因素。世界卫生组织推荐的一线抗高血压药物包括6大类，分别是利尿剂、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂（CCB）、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂（ARB）及α受体阻滞剂。研究证实，上述药物除α受体阻滞剂外，均可减少心血管事件的发生，故被美国糖尿病学会推荐为糖尿病伴高血压的常用降压药。临床医生应了解抗高血压药对血糖的影响及与降糖药之间的相互作用，是全面把握和正确治疗糖尿病伴高血压患者的前提。因此，笔者现就糖尿病伴高血压病的用药谈几点看法，以便共同提高临床用药水平。
        1  选择抗高血压药物的一般原则
        （1）将血压控制到一个适当的水平，消除高血压带来的种种不适感，保证患者的生活质量。
        （2）对靶器官（心、脑、肾）有保护作用。高血压可引起心、脑、肾等靶器官的损害。糖尿病的慢性并发症也可导致心、脑、周围血管以及视网膜和肾脏病变，是导致患者致残、死亡的主要原因。所以，糖尿病伴高血压的患者，心、脑、肾等重要脏器同时受到多重打击，故应当选择对心、脑、肾等靶器官有确凿保护证据的药物。尽量减少高血压及糖尿病对心、脑、肾等重要器官的损害，争取逐渐逆转已经形成的损害。
        （3）在降压治疗的同时，要防治心、脑血管并发症的其他危险因素，如左心室肥厚、高脂血症、糖尿病、高胰岛素血症、胰岛素抵抗和肥胖等。
        （4）方案应尽量简便，能够长期坚持；且降压作用平稳、持久。一般应选用长效或缓释剂型，其优点在于降压作用温和，不易发生较大幅度的血压波动，而且这类药物可以减少心血管不良事件的发生。其次是服药方便，患者不易漏服药物。
        （5）坚持个体化，针对每个患者的具体情况作出方案。根据美国糖尿病学会的建议，所有糖尿病患者的抗高血压药宜选用ACEI或ARB。糖尿病患者收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg时，不仅要调整生活方式，而且应该接受抗高血压药物治疗。
        （6）提倡有病早治，无病早防，强调患者与医院、家庭要密切配合。高危人群及有阳性家族史的人群应定期体检，做到早发现、早诊断及早治疗。
        （7）低剂量开始，如血压未能达到控制目标，应根据服药情况增加该药的剂量。
        （8）如第一种药物无效，应进行合理的联合用药，通常是加用小剂量的第二种降压药物，而不是加大第一种药物的剂量。有效的五类联合用药组合是：利尿剂+β-受体阻滞剂；利尿剂+ACE抑制剂（或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂）；钙拮抗剂+β-受体阻滞剂；钙拮抗剂+ACE抑制剂；α-受体阻滞剂+β-受体阻滞剂。
        （9）如果第一种药物疗效很差或不能耐受，可换另一类降压药物，而不是加大第一种的剂药物量或加用第二个药物。
        （10）坚持长期、规则、按时服药及观察，切忌乱用药、随意增减剂量或擅自停药。一般睡觉前不宜用降压药［除夜间监测血压异常升高和（或）已用的降压药不能较平稳地控制血压外］。同时，专家还呼吁：糖尿病伴高血压患者在选择合理药物治疗的同时，还要注意劳逸结合，还要合理膳食，平衡心态，适当锻炼身体。

      2  常用的联合用药组合 
        目前高血压的治疗并不主张大剂量单一药物的应用，而是小剂量多种降压药物的联合使用，这样不仅可以发挥药物的协同降压作用，而且可以减少或避免不良反应的发生。对于糖尿病伴高血压的患者，常用的降压药物组合是ACEI加CCB，或ARB加CCB，以及ACEI加寿比山［注：寿比山（即吲达帕胺）是一种具有钙离子拮抗作用的类噻嗪口服长效利尿降压药。其具有效的降压和心、脑、肾保护作用，临床和生化安全性高、使用方便］或ARB加寿比山等。
        3  应用影响糖耐量的抗高血压药物的注意事项
        ACEI及ARB可增加胰岛素的敏感性，应用时要注意降血糖药物的剂量，尽量避免低血糖的发生。糖尿病患者用β受体阻滞剂时，血糖易升高，但该药在高血压、冠心病的治疗中具有不可低估的作用与地位。因此，在糖尿病伴高血压及冠心病的治疗中并非绝对禁用。需要注意的是在应用β受体阻滞剂时，患者如出现低血糖的情况其临床症状可能不典型，以致使低血糖不易被察觉，所以特别要加强血糖监测。
        4  糖尿病伴高血压患者的血压控制目标
        流行病学以及大规模临床试验均已证实，将血压控制在140/80mmHg以下对糖尿病患者有益，具体表现为糖尿病患者的总死亡率、心脏事件、中风、肾病及视网膜病变的风险降低。因此，2004年美国糖尿病学会提出，糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。首先强调，治疗高血压不能以简单的降压数值为标准，重要的是预防和控制靶器官的损害。目前，认为应把血压降到最大可以耐受的程度。美国关于预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第6次报告认为：血压的最佳标准是＜120/80mmHg；正常血压标准是＜130/85mmHg；血压的正常高限是130～139/86～89mmHg； 糖尿病患者的舒张压高限是85mmHg。
        总之，糖尿病合并高血压者选用降压药物时，应综合考虑药物的降压效果、对靶器官的保护作用以及可能对糖代谢产生的影响。既要把握总体原则，又要遵循个体化原则，根据每个糖尿病患者的具体病情，注重以改善不良生活方式为基础，酌情选用合适的降压药物，以使血压控制在目标水平，减少或延缓心脑血管事件、糖尿病微血管并发症的发生。同时也应加强血糖的监测，避免低血糖等不良反应的发生。 
参 考 文 献
[1]叶任高.内科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000，258；798.
[2]姚泰.生理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2001：101-103.

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